lunes, 20 de agosto de 2018

Eosinofilia

Eosinofilia
El eosinófilo es un granulocito pequeño derivado de la médula ósea, estimulado por la IL 5, IL3, y el Factor estimulante de colonias Granulocito-Macrofágico.Tiene una vida media en circulación de 3 a 4 días, antes de migrar a los tejidos donde vive varios días. Así es como la vida de un eosinófilo es mucho más larga que la de un neutrófilo, y puede extenderse por semanas en los tejidos, especialmente en aquellos con una interfase epitelial que la separa del medio, como el tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Tienen un núcleo bilobulado y tienen abundantes gránulos en su citoplasma, ricos en proteínas catiónicas que no solo le dan sus propiedades tintoriales al eosinófilo , sino que le sirven para muchas de sus propiedades funcionales. Las cuatro proteínas catiónicas son: la Proteína básica mayor, la Peroxidasa eosinofílica, la Proteína catiónica eosinofílica y la Neurotoxina derivada de los eosinófilos. Otro constituyente de los eosinófilos pero no de sus gránulos es la Lisofosfolipasa, responsable de la formación de los cristales de Charcott Leyden, a menudo encontrados en esputo, heces y tejidos। Además de sus gránulos con contenido preformado los eosinófilos sintetizan mediadores lipídicos , incluyendo 5-lipooxigenasa, Leucotrieno C2 y Factor activador de plaquetas. También son origen de varias citoquinas. Sin embargo, las proteínas catiónicas pueden ser tóxicas para el huésped también, y pueden contribuir a la patogénesis de enfermedades en que el número de eosinófilos es alto.
El número de eosinófilos en sangre no siempre refleja el grado de infiltración eosinofílica tisular. Usualmente los eosinófilos están en un número de 450/ ml en sangre periférica. Este conteo tiene una variación diurna siendo mayor en la mañana temprano, y cayendo a medida que los corticosteroides endógenos elevan su nivel. La eosinopenia ocurre con la administración de corticosteroides, y es también frecuente con la infección bacteriana y viral activas. En pacientes con eosinofilias de varias etiologías, los eosinófilos circulantes pueden exhibir cambios morfológicos y funcionales consecuencia de su activación. En algunos, pero no necesariamente en todos los pacientes con eosinofilias sostenida se produce daño tisular especialmente cardíaco como sucede en el síndrome hipereosinofílico. . Evidentemente el daño tisular no es relación solamente de la concentración de eosinófilos sino de la activación de los mismos.
El eosinófilo cumple varias funciones inmunológicas, como los neutrófilos pueden servir como efector final, pero actúan principalmente en la defensa contra parásitos multicelulares que no pueden ser erradicados por fagocitosis. Aunque pueden tener un efecto de fagocitosis y lisis bacteriana y de otros pequeños microbios, estas células no tienen gran capacidad de defensa contra tales patógenos microbianos, y no pueden reemplazar a los neutrófilos en situciones de deficiencia de estos. Es decir que los eosinófilos se constituyen en la principal defensa contra parásitos multicelulares y Helmintos.
En cuanto a la relación de los eosinófilos con las enfermedades alérgicas incluyendo al Asma, ellos elaboran mediadores lipídicos específicos, incluyendo Leucotrieno C4 y Factor activador de las plaquetas, que pueden contraer el músculo liso de la vía aérea, promover la secreción de moco, alterar la permeabilidad vascular, y producir infiltración neutrofílica y eosinofílica .

Se define eosinofilia como la presencia de más de 600 eosinófilos/ml. Mientras que hipereosinofilia se considera cuando hay mas de 1500 eosinófilos /ml.
En las eosinofilias puede haber aumento de eosinófilos además de la sangre, en otros líquidos corporales como líquido cefalorraquídeo, orina, así como en muchos tejidos corporales (piel, vejiga, corazón, pulmón, nervios periféricos y músculo).
Las eosinofilias pueden ser secundarias o primarias.
Las eosinofilias secundarias son un fenómeno reactivo conducido por células no mieloides , que generan IL5, IL3, y Factor estimulante de colonias granulocito-macrofágico(GM-CSF). Los eosinófilos maduros son derivados a la sangre de donde migran rápidamente a los tejidos periféricos de la mucosa bronquial, gastrointestinal y piel. S u sobreviva no es larga a menos que sea bloqueada su apoptosis por la IL5, IL3 y GM-CSF. La producción no regulada de estas citoquinas por varias poblaciones celulares da origen a las eosinofilias secundarias como las vistas por ejemplo en Enfermedad de Hodgkin, carcinoma transicional de vejiga, adenocarcinoma de estómago, colon, útero, reacciones alérgicas, infecciones parasitarias etc.
La eosinofilias primarias incluyen a las clonales como a las idiopáticas(Síndrome hipereosinofílico primario). Ambos se definen por la presencia de eosinofilia de mas de 6 meses, sin evidencia de causas reactivas y con signos y síntomas de compromiso orgánico. Las clonales incluyen a la Leucemia Mieloide Crónica, la Leucemia Mieloide Aguda y algunos Síndromes Mielodisplásicos que cursan con eosinofilia.
Hay algún grado de superposición entre los Síndromes Hipereosinofílicos Primarios(SHP) y las hipereosinofilias por expansión clonal. Por eso la OMS ha intentado buscar criterios de diferenciación entre el SHP y la Leucemia Mieloide Crónica con diferenciación eosinofílica (LCE). Esta última se confirma por evidencias citogenéticas o moleculares de clonalidad, un aumento de blastos de >2% en sangre periférica o >5% de blastos en médula ósea (aunque menos de 19%), y además son excluidas otras causas. El SHP es un diagnóstico de exclusión en pacientes con eosinofilia prolongada
CLÍNICAEs importante obtener una historia clínica completa que incluya viajes realizados a zonas endémicas de ciertas infecciones incluyendo infecciones helmínticas. La Coccidioidomicosis, y la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Asma Aspergilar) son las únicas infección fúngicas asociada frecuentemente a eosinofilia. También averiguar por uso de medicamentos así como la supresión de estos ya que la eosinofilia puede persistir mucho tiempo después de la cesación del uso. Interrogar sobre síntomas de Linfomas especialmente Linfoma de Hodgkin. Una historia sugestiva de insuficiencia suprarrenal, incluyendo la suspensión de corticosteroides administrados puede ser orientadora. La enfermedad de Addison es la endocrinopatía que mas frecuentemente produce eosinofilia. Evaluación de síntomas respiratorios, cardiovasculares incluyendo disnea de esfuerzo, fatiga, fiebre, mialgias, rash, cambios visuales y debilidad pueden indicar compromiso orgánico específico
En cuánto al examen físico es muy importante que éste sea exhaustivo, ya que los cuadros que cursan con eosinofilias pueden afectar piel, cerebro, ojos , ganglios, pulmones, corazón, hígado, bazo, intestino, hueso, y nervios periféricos. Las embolias de colesterol debido a ateroesclerosis, con o sin cateterización vascular reciente puede presentarse con eosinofilia y daño orgánico en riñones, piel, miembros inferiores (síndrome de blue/toe)
Causas de Eosinofilia
La nemotecnia CHINA (Conectivopatias, Helmintos, Idiopático SHP, Neoplasias, Alergias), para no dejar de lado ningún grupo de entidades al momento de hacer diagnóstico diferencial

Conectivopatías:
Enfermedad de Churg Strauss
Artritis Reumatoidea
Fascitis eosinofílica

Infecciones Helmínticas
Ascariasis
Esquistosomiasis
Triquinosis
Larva migrans visceral
Gnatostomiasis
Estrongiloidiasis
Fasciolasis
Paragonimiasis
Síndrome Hipereosinofílico Primario

NeoplasiasLinfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
Leucemia/Linfoma de celulas T del adulto
Virus Linfotropo de celulas T humanos
Leucemia eosinofílica
Carcinoma gástrico o pulmón ( eosinofilia paraneoplásica)
Mastocitosis

Enfermedades/atópicas alergicas
Asma
Rinitis alérgica

Otras causas
Síndrome mialgia eosinofilia (debido a Triptófano EE UU 1989)
Síndrome del aceite de Colza (España 1981)
Coccidioidomicosis
Angioedema episódico con eosinofilia
Síndrome de Hiper IgE
Síndrome de Omenn
Rechazo de órganos(riñón, pulmón, hígado)
Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Adisson)
Enfermedad ateroembólica
Irritación de serosas incluyendo diálisis peritoneal


Laboratorio:Realizar siempre hemograma completo con un recuento porcentual y absoluto de eosinófilos.
Estudios dirigidos a determinar compromiso de órganos específicos(hígado, riñón).
A veces está indicada la punción lumbar para investigar eosinofilia en LCR ,cuando se sospecha algunas infecciones helmínticas, reacción por drogas o meningitis por Coccidioides.
En los pacientes con rinitis alérgica se puede realizar un extendido de secreción nasal en busca de eosinófilos, y en los pacientes con Asma se pueden buscar eosinófilos en esputo.
El sedimento urinario puede servir en caso de infección por algunos parásitos o en el caso de sospechar nefritis intersticial alérgica por drogas en cuyo caso la investigación de eosinófilos en orina debe realizarse con técnica de Hansel. Cuando se sospecha Esquistosomiasis , la cistoscopia debe realizarse en búsqueda de huevos
La materia fecal debe analizarse en busca de huevos y parásitos.
Si no se encuentra una causa de eosinofilia secundaria debe hacerse PAMO (punción aspiración de médula ósea), y eventual biopsia de MO, buscando clonalidad. La presencia en sangre periférica de macrocitosis, trombocitosis granulocitopoyesis con desviación a la izquierda así como blastos circulantes debe hacer sospechar clonalidad. En médula ósea, la presencia de dishematopoyesis y fibrosis son sugestivas de clonalidad. La tinción para triptasa así como el inmunofenotipo debe hacerse si se sospecha eosinofilia primaria.
Imágenes
Las imágenes pueden ser de ayuda diagnóstica en algunas situaciones . La TAC toracoabdominopelviana para evaluar compromiso de distintos órganos por eosinofilia. En hígado pueden verse lesiones focales en casos de Fasciola hepática. La Coccidioidomicosis puede dar lesiones pulmonaresque son visibles en Rx y TAC. Los linfomas(Hodgkin y no Hodgkin) pueden mostrar adenomegalias en abdomen.
El ecocardiograma puede mostar trombos murales , compromiso endocárdico en casos de Síndrome Hipereosinofílico primario


Tratamiento 
La mayoría de los casos de eosinofilia son tratados de acuerdo a la causa que la originó. Las enfermedades alérgicas y del tejido conectivo pueden ser pasibles del tratamiento con corticosteroides, en cambio las infecciones fúngicas y parasitarias pueden empeorar con los mismos.
En pacientes con eosinofilias primarias , si no hay daño tisular o compromiso de órgano específico el tratamiento no es necesario. En estas situaciones la función cardíaca por ecocardiograma debe ser periódicamente evaluada. La respuesta a los corticosteroides debe ser evaluada tanto para pronóstico(los respondedores a los corticoides tienen me

jor pronóstico), como para elegir opciones cuando el tratamiento esté indicado.
El tratamiento de las eosinofilias primarias con compromiso orgánico incluye corticosteroides Alfa INF en casos de resistencia a los mismos. Otros agentes se usan en casos de resistencia a esteroides com Hydroxiurea, Clorambucil, Vincristina, Citarabina y Etopósido. En los casos de mutaciones específicas puede usarse Imatinib que ha logrado remisiones duraderas. En casos de resistencia a múltiples regímenes la combinación de agentes quimioterápicos, inhibidores de la Tirosin Kinasa y anticuerpos monoclonales están siendo estudiados. Recientemente Mepolizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti IL5, se mostró efectivo en pacientes con Síndrome Hipereosinofílico primario sin mutaciones que hicieran sospechar clonalidad y que tenían requerimientos altos de corticoides para controlar la enfermedad.


Pronóstico
Depende de la condición asociada a la eosinofilia. Muchas enfermedades helmínticas se cronifican causando morbilidad pero no mortalidad lo mismo que muchas enfermedades alérgicas.
El pronóstico de la eosinofilias primarias es determinado por el grado de compromiso orgánico, el diagnóstico precoz , la respuesta al tratamiento y las alteraciones citogenéticas así como la patofisiología molecular

Acantocitosis

Acantocitosis

Acantocito deriva de la palabra griega acantha que significa espina, también llamada spur cell (célula en espuela), son células rojas espiculadas.
Dependen de la alteración en la composición lipídica y fluidez de la membrana. La Acantocitosis es un fenotipo de células rojas encontrado en varias condiciones. La Abetalipoproteinemia ( Enfermedad de Bassen Kornzweig), y en la anemia hemolítica con spur cell de la enfermedad hepática grave, mixedema y panhipopituitarismo son las mas frecuentes situaciones clínicas en que podemos ver acantocitosis. También se ve en la Neuroacantocitosis en la anorexia nerviosa y en otros estados de desnutrición.
Debe ser distinguido del equinocito de la palabra griega echinos que significa erizo
El equinocito o burr (barba) cell presenta múltiples pequeñas proyecciones uniformemente distribuidas en la superficie celular. Los equinocitos se ven en estados de desnutrición, asociado a hemólisis leves por hipomagnesemia e hipofosfatemia, uremia y en la anemia hemolítica de los corredores de larga distancia.
Los pacientes con Acantocitosis pueden tener una historia de diarrea, pérdida de apetito, vómitos, disminución del crecimiento y tendencia hemorragípara. Pueden tener ataxia, temblor, anormalidades visuales, ictericia, dolor abdominal, palidez, orinas oscuras e infecciones recurrentes. Los pacientes adolescentes y adultos pueden reportar disquinesias y deterioro cognitivo.
Los signos físicos de los pacientes con Acantocitosis, hay compromiso en varios sistemas: Hematológico: palidez, ictericia, tendencia hemorragípara y linfadenopatía, OcularRetinitis pigmentosa con pérdida de la visión nocturna y visión de colores, nistagmo, oftalmoplegia con estrabismo, exotropía progresiva y cataratas, Gastrointestinal: distensión abdominal, hepatoesplenomegalia, ascitis. Neurológico: arreflexia profunda, apalestesia y abatiestesia, trastornos de sensibilidad en bota y en guante, disminución de la fuerza, temblor intencional y ataxia progresiva con torpeza y trastornos en la marcha, disartria, disdiadococinesia y dismetría, corea, retardo mental alteración del estado mental fatiga, intolerancia al frío, Piel: eritema palmar, spiders, circulación colateral, edema, infecciones recurrentes de piel, y Musculoesquelético: atrofia muscular, contracturas, cifoescoliosis, pie cavo, pie equinovaro.
Causas:
La Abetalipoproteinemia es un trastorno heredado autosómico recesivo, los heterocigotas son sanos. Se produce por ausencia del gen que codifica para la Proteína de transferencia microsomal de triglicéridos(MTTP), lo que causa una abetalipoproteinemia en el plasma
La Neuroacantocitosis es un grupo de trastornos genotípicos y fenotípicos con acantocitosis e inicio de los síntomas en la adolescencia o juventud. Las lipoproteínas plasmáticas son normales
La severa insuficiencia hepática debida a cirrosis alcohólica, enfermedad hepática metastásica, hemocromatosis, hepatitis neonatal, colestasis , enfermedad de Wilson
Síndrome de Zieve: hemólisis transitoria asociada a metamorfosis grasa del hígado e hipoglucemia.
Hemólisis transitoria con estomatocitosis en el alcoholismo.
Hemólisis con esferocitosis en las esplenomegalias congestivas
Hepatitis neonatal: acantocitosis con anemia hemolítica que puede ser severa
Anorexia nerviosa, fibrosis quística, enfermedad celíaca y severa malnutrición. El mecanismo de la acantocitosis es desconocido en estos casos, pero la malabsorción de grasas y déficit de ingesta de Vit E contribuyen. Puede revertir con alimentación adecuada.
Hipotiroidismo: se pueden ver acantocitos en 20 a 65%. La presencia de acantocitos en el adulto sugiere hipotiroidismo en 90% de los casos!!!.
Mixedema e hipopituitarismo: los lípidos de membrana de los eritrocitos son normales y la morfología de las células se normaliza con tratamiento adecuado

Laboratorio:
Anemia normocítica normocrómica con elevados reticulocitos. En sangre periférica la acantocitosis puede ir de 0,2% hasta 90%.
Puede haber déficit de folato. La LDH está elevada reflejando el grado de hemólisis.
En las enfermedades hepáticas está alterado el hepatograma y las proteínas plasmáticas
En la Abetalipoproteinemia los niveles de colesterol pueden ser de menos de 50 mg/dl
El tiempo de protrombina está prolongado en el déficit de vit K

Otros tests:
La velocidad de conducción nerviosa muestra enlentecimiento y disminución de amplitud los potenciales sensoriales. Los hallazgos electromiográficos reflejan la denervación en la Abetalipoproteinemia.
Procedimientos: cuando se sospecha Abetalipoproteinemia realizar biopsia de nervio periférico que revela la desmielinización paranodal.
TratamientoDepende de la causa de la Acantocitosis
En la Abetalipoprotreinemia hay que restringir en la dieta los ácidos grasos de cadena larga y suplemento con triglicéridos de cadena media. Suplemento con altas dosis de vit A, D, E, y K.
Terapia física y ocupacional para controlar el deterioro neurológico
La esplenectomía en la hemólisis moderada

Dos pacientes con anemia

Ateneo Hospital Pintos 23-04-08. Dos pacientes con anemia

Caso Nº 1
16-03-08
Paciente ♂ de 74 años derivado por médico de cabecera al consultorio de hematología para estudio de anemia macrocítica
Hb: 12,9 Hto: 40 Gr: 3840000 Gb: 9100, linfocitos 47%
Dudosa hepatoesplenomegalia
Se solicita eco y laboratorio
23-03-08
Se descarta alcoholismo. Ecografía de abdomen normal. Hb 8,2. Hto 31%. Macrocitosis VCM 111 u3. GB8800. Plaquetas 165000. LDH 260. Hepatograma sp. Se indica Punción de Médula Ósea (PAMO)
11-04-08
PAMO: celularidad aumentada, serie roja: megaloblastosis, serie mieloide: hiperplasia con desviación a la izquierda, serie megacariocítica: micromegacariocitos. Tinción para hierro: abundantes sideroblastos en anillo
Diagnóstico: Anemia Sideroblástica.
Tratamiento: Piridoxina(Benadon) 300 mg/día. Control en 1 mes

Discusión:



Se presentó un paciente de 74 años, derivado por su médico de cabecera para estudio de anemia macrocítica. Se plantearon en consecuencia el diagnóstico diferencial de anemia macrocítica y anemia megaloblástica. Las causas mas frecuentes de macrocitosis son el alcoholismo, hipotiroidismo severo, hipopituitarismo, dislipemias, exposición a drogas, sangrado reciente y hemólisis, así como cualquier causa de reticulocitosis(los reticulocitos tienen un VCM alto), y los Síndromes Mielodisplásicos. Las macrocitosis se deben a un problema en la síntesis de la membrana del glóbulo rojo, y no afectan generalmente a los otros elementos formes de



la sangre(leucocitos y plaquetas)
La Megaloblastosis, en cambio, generalmente cursa con VCM mayor que la macrocitosis, alcanzando a veces valores de 150 de VCM, y se deben siempre a déficit de factores de maduración como Vit B12 o Ácido Fólico, que ocasionan una falla en el ensamblaje del ADN. Puede afectar a los tres elementos formes de la sangre porque la Vit B12 y el Folato son necesarios para la maduración de las tres series produciendo generalmente pancitopenia, macroovalocitos, y lo más característico, la hipersegmentación de los polimorfonucleares(núcleos con varias segmentaciones). El marcador de la megaloblastosis es la eritropoyesis inefectiva caracterizada por la tétrada de: hiperplasia de la serie roja en la MO, reticulocitopenia, aumento de LDH, y aumento de la Bilirrubina indirecta, cuya patogénesis es la hemólisis intramedular.
Sorprendió, el hallazgo en este pacienten la presencia de sideroblastos en anillo en la PAMO, ya que este elemento caracteriza a las Anemias Sideroblásticas , la cuales tienen generalmente tienen un frotis microcítico, planteando diagnóstico diferencial con las anemias por déficit de hierro o con las Talasemias, y no con las macrocíticas. Este dato interesante del paciente, hizo pensar que la anemia sideroblástica que presentaba , podría ser secundaria a una mielodisplasia, donde sí es frecuente ver macrocitosis.

Anemias Sideroblásticas
Las anemias sideroblásticas son padecimientos hereditarios o adquiridos raros en los que las mitocondrias de los eritroblastos, no pueden sintetizar apropiadamente protoporfirina.
El hierro, que es captado en la membrana plasmática y posteriormente transportado a las mitocondrias, no tiene una molécula a la cual unirse para formar el grupo hem y se deposita en la matriz mitocondrial causando daño a la misma organela; disminuye la obtención energética y muchos eritroblastos mueren en la médula. Los que logran madurar se convierten en eritrocitos hipocrómicos.
Los depósitos de hierro intramitocondrial pueden observarse, con la tinción de Perls, como puntos azules formando un anillo incompleto alrededor del núcleo; estos eritroblastos anormales se denominan “sideroblastos en anillo o sideroblastos patológicos”, le



dan su nombre a la anemia y permiten establecer el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de esta entidad requiere un aspirado de médula ósea en la que se realice la tinción descrita y se encuentren sideroblastos en anillo. Una vez establecido el diagnóstico el estudio clínico generalmente permite separar las formas hereditarias (muy raras) de las adquiridas. En el caso de las anemias sideroblásticas adquiridas es necesario realizar estudios adicionales clínicos y de laboratorio, pues los casos adquiridos son generalmente secundarios a intoxicación con plomo, alcohol, al uso de cloramfenicol, isoniacida, pirazinamida o cicloserina, sustancias que inhiben la síntesis mitocondrial de protoporfirina.
Si no se encuentra ninguno de estos tóxicos el diagnóstico es el de una anemia sideroblástica adquirida idiopática, que es un proceso proliferativo clonal de la célula madre hematopoyética y que tiene importancia, pues puede evolucionar a una leucemia aguda, generalmente mieloide; esta enfermedad también se clasifica actualmente como mielodisplasia.
El diagnóstico definitivo del caso fue Anemia Sideroblástica Idiopática Adquirida, ya que no se encontraron causas secundarias de anemia sideroblástica. Actualmente el paciente se está realizando estudios citogenéticas para caracterizar y categorizar más específicamente el cuadro


Caso Nº 2
12-05-05 consultorio de clínica médica
Pte. ♀ de 50 años que se presenta en la consulta los siguientes resultados de estudios:
Extendido sangre periférica: Hto: 21%, Hb: 6,9, Gr: 2240000 Gb: 4000 PMN: 70% L: 20% M: 10%, Plaquetas: 60000
Macrocitosis, anisocitosis
VSG: 120 mm
Hepatograma normal LDH: 416 mg/dl, Proteínas T: 6,5, Albúmina: 3,38, Gammaglobulina: 1,44
VHB (-) HIV (-)
TAC toraco-abdominal: normal
PAMO: Hipoplasia de todas las series con cambios displásicos, Mielodisplasia , Citogenético: cariotipo femenino normal
Biopsia de MO: Mielodisplasia .Diagnóstico: Mielodisplasia
Tratamiento: Omeprazol vo, Deltisona B 40 mg, Eritropoyetina 3 veces por semana, Anemidox 1 amp C/15 días IM, Se deriva a un centro de mayor complejidad para evaluar transplante de Médula Ósea. Fue transfundida en múltiples oportunidades. No se obtuvo respuesta favorable

25-08-05
Extendido de sangre periférica: Hb: 6 g/dl, Hto: 19% Gr: 2450000mm3, Reticulocitos: 0%, Anisocitosis, Gb: 5100 PMN: 50, L: 40, M: 8, Plaquetas: 128000mm3, VSG: 131mm, Ferremia: 134gam% Transferrina: 200 ug%, Saturación de transferrina: 62%, Reacción de Coombs directa: negativa, Autohemólisis: negativa, Aglutinación en frío: positiva, Titulo de crioaglutininas: 1/8 no significativo.
Medulograma:Celularidad: aumentada, Serie roja: ausente, Serie mieloide: Blastos 1%, Promielocitos: 12%, Mielocitos: 40% Metamielocitos: 18%, Segmentados: 20%, Serie megacariocítica: normal
Diagnóstico definitivo:Aplasia pura de glóbulos rojos
28-09-05 Conducta:Decadron®: 40mg/día IM 5 días

4-10-05 Reticulocitos: 10%. Conducta: continuar con Deltisona B 40

Discusión:Se presentó un paciente masculino de 50 años enviado para estudio de una bicitopenia (anemia, plaquetopenia), en quien se había realizado un diagnóstico de Mielodisplasia. Sin embargo no figura en el estudio inicial el valor de los reticulocitos, y que en el segundo estudio, visto por un segundo profesional se constata la ausencia de los mismos. Este elemento, la ausencia repetida de reticulocitos (0%) se correlaciona casi siempre con aplasia medular, en este caso fue una Aplasia pura de glóbulos rojos, ya que el dato de la plaquetopenia no se repitió en estudios sucesivos y los precursores medulares de las mismas eran normales. Se enfatizó en el transcurso del ateneo la importancia de la observación cuidadosa de un frotis en sangre periférica por un profesional idóneo y que no es reemplazado de ningún modo por una PAMO, que debe hacerse siempre después del estudio en sangre periférica. Sobre la importancia que tiene la observación del frotis en sangre periférica en la Medicina Interna, nos detendremos en un apartado posterior en esta misma página.
Aplasia Pura de Glóbulos Rojos:
La Aplasia Pura de Glóbulos (APGR), describe una condición en que los precursores de las células rojas en la médula ósea están casi ausentes, mientras que los precursores megacariocíticos y mieloides están usualmente en valores normales. Existen varias formas pero la más común es una condición aguda autolimitada. La APGR adquirida es a menudo crónica y está asociada con trastornos de base como Timomas y enfermedades autoinmunes. Una forma congénita de APGR A es la descripta por Diamond- Blackfan en 1938. Tanto las formas congénitas como las adquiridas son ocasionalmente refractarias al tratamiento
Patofisiología:
Los precursores eritroides son los targets en la APGR, y como resultado el paciente desarrolla una anemia normocítica normoblástica con virtual ausencia de reticulocitos.
La forma aguda autolimitada de APGR es secundaria a virus y algunas drogas, mientras que las formas crónicas están asociadas a Timomas o enfermedades autoinmunes. En ambas formas, la agresión a los progenitores hemopoyéticos es mediada por células T, cuyo blanco son todas aquellas células precursoras de glóbulos rojos que expresen receptores de Eritropoyetina (EPOr)
Clínica:
El síndrome anémico es manifestación clínica más importante de la APGR, y puede ir desde una forma leve hasta una forma severa, en estas últimas los pacientes se presentan con gran debilidad, disnea a los mínimos esfuerzos y taquicardia.
La APGR aguda autolimitada asociada cuadros virales, a menudo tienen una historia de gastroenteritis o enfermedad respiratoria alta reciente, aunque a veces es secundaria a Parotiditis, Mononucleosis infecciosa o hepatitis viral. La mayoría de las veces, el virus responsable de la APGR A autolimitada es el Parvovirus B19. Este virus puede cruzar la placenta y destruyendo las células eritroides del feto producir un aborto espontáneo. A veces predominan los síntomas de la enfermedad viral sobre la anemia que se va presentando lentamente. Debido a que el descenso de la Hemoglobina es lento y autolimitado, muchos cuadros pasan sin ser diagnosticados. Sin embargo, en los pacientes que padecen trastornos hemolíticos de base (por Ej. Talasemias, Drepanocitosis), la anemia puede ser severa debido a la falta de compensación medular. Esto es conocido como Crisis Aplásica, y puede dar un cuadro severo de anemia descompensada.
La APGR autolimitada secundaria a drogas se v en pacientes que toman drogas o están en contacto con sustancias que producen este trastorno como: Difenilhidantoína, Azatioprina, Cloramfenicol, Sulfas, Isoniacida, Procainamida, AINES, Allopurinol, Halotano, D Penicilamina, Oro Benceno y Pesticidas. El estar tomando estas drogas durante mucho tiempo sin problemas no descarta que estas sean la causa del trastorno agudo de APGR. Hay evidencia reciente de que el uso de Eritropoyetina recombinante (rEPO) en pacientes con Insuficiencia renal crónica puede inducir APGR, y esto sería por la aparición de anticuerpos neutralizantes anti EPO.
La APGR crónica, puede ocurrir en pacientes con Timomas, Enfermedades Linfoproliferativas , LES, y otros trastornos autoinmunes o de inmunodeficiencia. También están descriptas en pacientes sometidos a Transplante de MO mieloablativos o no mieloablativos ABO



incompatibles.
La APGR congénita puede asociarse con malformaciones cefálicas, de miembros superiores, pulgares, sistema urogenital y cardiovascular. La anemia no es evidente en el período neonatal sino que desarrolla en el primer año de vida.
Laboratorio:
Se requiere un hemograma completo con recuento de plaquetas y reticulocitos. Para el estudio del cuadro hemolítico: LDH, bilirrubina indirecta , Haptoglobina sérica. Estudios tendientes a estudiar la sobrecarga de Hierro: Ferremia, Transferrina, Saturación de Transferrina, Ferritina.
En la APGR aguda descartar infección por Parvovirus B19 (por IF, DNA viral por PCR o por Hibridación por Dot Blot ), Neumonía Atípica por Micoplasma, Mononucleosis infecciosa, Parotiditis, Hepatitis viral.
En la APGR crónica descartar Infección por HIV, Timoma, Hepatitis crónica activa, LES, Anemia Hemolítica autoinmune (reacción de Coombs directa),Colagenopatías, Embarazo.
En la APGR congénita hacer Hb Fetal, nivel de adenina deaminasa, folato y B12 séricos, tests genéticos, frotis de sangre periférica
Procedimientos:
La punción aspiración de Médula ósea(PAMO) está indicada para confirmar el diagnóstico. Este procedimiento puede no estar indicado en personas con APGR aguda. Puede estar indicada la biopsia ósea de MO también cuando se sospecha sobrecarga de Hierro o Leucemia Mieloide Aguda.
Tratamiento:Terapia transfusional para mantener niveles adecuados de Hemoglobina, Ácido Fólico y multivitaminas. Altas dosis de Inmunoglobulinas pueden restablecer transitoriamente los niveles de Hb en pacientes con Parvovirus B19 y otras formas de APGR. Por supuesto, suspender todas las drogas implicadas en el trastorno.
En la APGR crónica, tratar el Timoma, LES , Colagenopatía, enfermedad Linfoproliferativa etc. Los corticoides pueden ser efectivos pero se requieren altas dosis, aunque algunos pacientes responden a bajas dosis. La Prednisona puede inducir remisión en 45% de los casos. Cuando no responde a esteroides y la causa de la APGR es inmunológica el siguiente paso son los inmunosupresores como Ciclofosfamida, 6 Mercaptopurina, Azatioprina, y Ciclosporina.
El Alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal), ha mostrado efectividad en algunos casos de refractariedad a los corticoides.
También se ha usado suero Antitímico o Antilinfocítico, así como plasmaféresis o linfocitoaféresis y el Danazol








Presentó el Dr Andrés Barroni