Trombocitosis Esencial (TE)
El objetivo de este trabajo fue describir las manifestaciones clínicas de la TE esencial, sus indicadores pronósticos y la evolución de los embarazos en mujeres menores de 50 años con TE.Autor: Rafael Fonseca; Denise L. Pereira y H. Clark Hoagland
Introducción
Debido a que la TE es una enfermedad con una expectativa de vida cercana a lo normal, dicen los autores, su prevalencia es muchas veces superior a la incidencia anual. A pesar de que la edad media de presentación es 60 años, cerca del 20% de los pacientes pueden ser menores de 40 años, siendo más común entre las mujeres. Ultimamente se ha propuesto que esta enfermedad posee hematopoyesis policlonal y heterogeneidad patogenética.
Se caracteriza por presentar trombocitosis no reactiva que no corresponde a ninguna alteración mieloide. Por lo tanto, aclaran los autores, antes de llegar al diagnóstico de TE se deben descartar la leucemia mieloide crónica, la metaplasia mieloide agnogénica y la mielodisplasia. Las mujeres jóvenes con TE constituyen un grupo especial porque tienen una supervivencia prolongada y posibilidad de embarazarse, existiendo en la actualidad un interés especial sobre cuáles son las indicaciones terapéuticas, las mejores drogas para disminuir las plaquetas, el tratamiento durante el embarazo o el desarrollo de leucemia aguda. Por otra parte, se han obtenido buenos resultados con el uso de anagrelida e interferón alfa.
Material y métodos
Se hizo una revisión retrospectiva de las historias de todas las pacientes con TE evaluadas en la Mayo Clinic, entre 1969 y 1991 habiéndose identificado 74 mujeres jóvenes, de 18 a 48 años (edad media, 35 años) con TE. El diagnóstico se basó en criterios preestablecidos. La duración del seguimiento osciló entre 0,2 y 26,2 años (media: 9,2 años)
Resultados
Los autores comprobaron que la supervivencia general fue similar a la del grupo control, comparados según el sexo y la edad. Ocurrieron eventos trombóticos (excepto tromboflebitis superficial) como ACV; ataque isquémico transitorio, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, en el momento del diagnóstico (11 pacientes, 15%) y después (13 pacientes, 18%). El antecedente de trombosis en el momento del diagnóstico fue significativamente asociado con trombosis recurrente. También se comprobó una asociación significativa entre un recuento de plaquetas superior a 1500 x 106/L y la hemorragia gastrointestinal y el posterior desarrollo de trombosis venosa (pero no arterial).
Se caracteriza por presentar trombocitosis no reactiva que no corresponde a ninguna alteración mieloide. Por lo tanto, aclaran los autores, antes de llegar al diagnóstico de TE se deben descartar la leucemia mieloide crónica, la metaplasia mieloide agnogénica y la mielodisplasia. Las mujeres jóvenes con TE constituyen un grupo especial porque tienen una supervivencia prolongada y posibilidad de embarazarse, existiendo en la actualidad un interés especial sobre cuáles son las indicaciones terapéuticas, las mejores drogas para disminuir las plaquetas, el tratamiento durante el embarazo o el desarrollo de leucemia aguda. Por otra parte, se han obtenido buenos resultados con el uso de anagrelida e interferón alfa.
Material y métodos
Se hizo una revisión retrospectiva de las historias de todas las pacientes con TE evaluadas en la Mayo Clinic, entre 1969 y 1991 habiéndose identificado 74 mujeres jóvenes, de 18 a 48 años (edad media, 35 años) con TE. El diagnóstico se basó en criterios preestablecidos. La duración del seguimiento osciló entre 0,2 y 26,2 años (media: 9,2 años)
Resultados
Los autores comprobaron que la supervivencia general fue similar a la del grupo control, comparados según el sexo y la edad. Ocurrieron eventos trombóticos (excepto tromboflebitis superficial) como ACV; ataque isquémico transitorio, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, en el momento del diagnóstico (11 pacientes, 15%) y después (13 pacientes, 18%). El antecedente de trombosis en el momento del diagnóstico fue significativamente asociado con trombosis recurrente. También se comprobó una asociación significativa entre un recuento de plaquetas superior a 1500 x 106/L y la hemorragia gastrointestinal y el posterior desarrollo de trombosis venosa (pero no arterial).
Diecinueve pacientes presentaban hemorragias y otras 19 tuvieron episodios posteriores. Solo 3 pacientes tuvieron hemorragias importantes (4%) luego del diagnóstico. Solo 1 paciente desarrolló leucemia aguda. Hubo 34 embarazos en 18 pacientes, de las cuales 17 (50%) nacieron vivos. De las 17 pacientes con embarazos frustrados, 14 tuvieron abortos espontáneos y tanto el recuento de plaquetas antes de la concepción como los antecedentes trombóticos o la terapéutica específica no fueron de utilidad como predictores de la evolución del embarazo. El 23% de las pacientes fueron completamente asintomáticas en su presentación. El tratamiento no siguió un curso uniforme y dependió de las preferencias del médico tratante. El 43% de las pacientes fue tratada solo con hidroxiurea.
Evolución clonal
Los autores comprobaron la transformación de la enfermedad a metaplasia mieloide postrombocitosis esencial en 3 pacientes (2-9 años después), a policitemia vera en 2 pacientes (6 y 7 años) y a leucemia mieloide aguda en 1 paciente (12 años después). Esta última paciente fue tratada durante 12 años con hidroxiurea, la que tuvo que suspenderse por anemia refractaria con exceso de blastos. Se identificó leucemia del tipo Fab subtipo M2, con alteraciones citogénicas numéricas y estructurales. La paciente falleció a los 3 meses a pesar del tratamiento. Las 3 pacientes con metaplasia mieloide desarrollaron anemia, con células inmaduras y esplenomegalia, pero sin progresión durante el seguimiento.
Diagnóstico
A la hora de aconsejar a las mujeres que desean embarazarse, hay que tener en cuenta que:
1) Debe haber un diagnóstico cierto de TE basado en la clínica y la revisión citogénica.
2) La TE se asocia con muy bajo porcentaje de transformación leucémica o cualquier otra complicación.
3) No se ha comprobado que el tratamiento cambie la expectativa de vida.
4) Se aconseja usar drogas reductoras del número de plaquetas en mujeres jóvenes con alto riesgo de trombosis. Según la experiencia de los autores y de otros investigadores, las pacientes jóvenes con TE y recuento de plaquetas <1500 x 106/L no requieren ningún tratamiento específico, aun durante el embarazo o ante una intervención quirúrgica.
5) Las mujeres jóvenes con TE y recuento plaquetario >1500 x 106/L o factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad) se consideran en riesgo intermedio. Los autores afirman que no existen datos definitivos sobre este grupo, pero en el presente estudio han comprobado que tenía mayor probabilidad de presentar hemorragia gastrointestinal o trombosis venosa. Este es un hallazgo inesperado, dicen los autores, porque no se ha demostrado que el grado de trombocitosis se correlacione con el índice de trombosis venosa. La presencia de diátesis hemorrágica junto con trombocitosis debe hacer sospechar enfermedad de von Willebrand adquirida de tipo II.
6) Está en debate si se indican o no reductor del número de plaquetas, teniendo en cuenta que están contraindicados en el embarazo. Los autores no recomiendan su uso en mujeres en edad fértil con riesgo intermedio, independientemente de la cantidad de plaquetas.
7) A pesar del resultado de otros trabajos, en este estudio los autores no encontraron correlación entre la ingestión de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroides y hemorragia. Una vez descartada la enfermedad de von Willebrand adquirida, dicen, se pueden usar dosis bajas de aspirina (81 mg).
8) El 5% de las pacientes tiene anomalías citogénicas clonales, las cuales no son específicas ni recurrentes.
9) La TE tiene una tendencia hereditaria a evolucionar hacia una leucemia mieloide aguda, aun en ausencia de terapia específica (teniendo en cuenta que estudios no aleatorizados han comprobado que la hidroxiurea es una droga leucemogénica. Este hallazgo no ha sido confirmado en otros trabajos). Hay informes de una incidencia de 5% de leucemia aguda en pacientes tratados con hidroxiurea.
10) En contraste con lo que ocurre con la conversión leucémica, la conversión a policitemia vera y metaplasia mieloide no se relaciona particularmente con un deterioro clínico.
Diagnóstico
A la hora de aconsejar a las mujeres que desean embarazarse, hay que tener en cuenta que:
1) Debe haber un diagnóstico cierto de TE basado en la clínica y la revisión citogénica.
2) La TE se asocia con muy bajo porcentaje de transformación leucémica o cualquier otra complicación.
3) No se ha comprobado que el tratamiento cambie la expectativa de vida.
4) Se aconseja usar drogas reductoras del número de plaquetas en mujeres jóvenes con alto riesgo de trombosis. Según la experiencia de los autores y de otros investigadores, las pacientes jóvenes con TE y recuento de plaquetas <1500 x 106/L no requieren ningún tratamiento específico, aun durante el embarazo o ante una intervención quirúrgica.
5) Las mujeres jóvenes con TE y recuento plaquetario >1500 x 106/L o factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad) se consideran en riesgo intermedio. Los autores afirman que no existen datos definitivos sobre este grupo, pero en el presente estudio han comprobado que tenía mayor probabilidad de presentar hemorragia gastrointestinal o trombosis venosa. Este es un hallazgo inesperado, dicen los autores, porque no se ha demostrado que el grado de trombocitosis se correlacione con el índice de trombosis venosa. La presencia de diátesis hemorrágica junto con trombocitosis debe hacer sospechar enfermedad de von Willebrand adquirida de tipo II.
6) Está en debate si se indican o no reductor del número de plaquetas, teniendo en cuenta que están contraindicados en el embarazo. Los autores no recomiendan su uso en mujeres en edad fértil con riesgo intermedio, independientemente de la cantidad de plaquetas.
7) A pesar del resultado de otros trabajos, en este estudio los autores no encontraron correlación entre la ingestión de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroides y hemorragia. Una vez descartada la enfermedad de von Willebrand adquirida, dicen, se pueden usar dosis bajas de aspirina (81 mg).
8) El 5% de las pacientes tiene anomalías citogénicas clonales, las cuales no son específicas ni recurrentes.
9) La TE tiene una tendencia hereditaria a evolucionar hacia una leucemia mieloide aguda, aun en ausencia de terapia específica (teniendo en cuenta que estudios no aleatorizados han comprobado que la hidroxiurea es una droga leucemogénica. Este hallazgo no ha sido confirmado en otros trabajos). Hay informes de una incidencia de 5% de leucemia aguda en pacientes tratados con hidroxiurea.
10) En contraste con lo que ocurre con la conversión leucémica, la conversión a policitemia vera y metaplasia mieloide no se relaciona particularmente con un deterioro clínico.
Manifestaciones clínicas en el diagnóstico de 74 mujeres con trombocitosis esencial
Conclusión
Los autores recomiendan:
• No hacer tratamiento en las pacientes de riesgo bajo
• Usar aspirina en dosis bajas para pacientes con riesgo intermedio sin trombocitosis extrema
• Usar agentes depresores de las plaquetas en pacientes de riesgo elevado
• Hacer tratamiento citorreductor en pacientes sintomáticas que no desean un embarazo
• La hidroxiurea, la anagrelida y el interferón alfa pueden controlar la trombocitosis con eficacia. Se ha demostrado que solo la hidroxiurea evita la trombocitosis esencial recurrente pero hay trabajos que informan sobre el desarrollo de conversión leucémica asociada a su uso.
• Reservar el interferón alfa para paciente que están embarazadas o desean embarazarse.
• En el resto de las pacientes, tanto la hidroxiurea como la anagrelida son de elección.
Finalmente, los autores afirman que las pacientes con trombocitosis esencial pueden tener una supervivencia prolongada sin complicaciones trombohemorrágicas severas y que estas pacientes tienen mayor incidencia de abortos en el primer trimestre, la cual no está influenciada por el tratamiento específico.
• No hacer tratamiento en las pacientes de riesgo bajo
• Usar aspirina en dosis bajas para pacientes con riesgo intermedio sin trombocitosis extrema
• Usar agentes depresores de las plaquetas en pacientes de riesgo elevado
• Hacer tratamiento citorreductor en pacientes sintomáticas que no desean un embarazo
• La hidroxiurea, la anagrelida y el interferón alfa pueden controlar la trombocitosis con eficacia. Se ha demostrado que solo la hidroxiurea evita la trombocitosis esencial recurrente pero hay trabajos que informan sobre el desarrollo de conversión leucémica asociada a su uso.
• Reservar el interferón alfa para paciente que están embarazadas o desean embarazarse.
• En el resto de las pacientes, tanto la hidroxiurea como la anagrelida son de elección.
Finalmente, los autores afirman que las pacientes con trombocitosis esencial pueden tener una supervivencia prolongada sin complicaciones trombohemorrágicas severas y que estas pacientes tienen mayor incidencia de abortos en el primer trimestre, la cual no está influenciada por el tratamiento específico.
