Anemia hemolítica por aglutininas frías y cáncer de origen desconocido

Anemia hemolítica por aglutininas frías y cáncer de origen desconocido
Rev Esp Geriatr Gerontol 2010;45:172-3 - DOI: 10.1016/j.regg.2009.12.002
La anemia hemolítica autoinmunitaria por anticuerpos fríos, también conocida como enfermedad por crioaglutininas, es una causa de hemólisis mediada por inmunoglobulinas tipo M (IgM), que van dirigidas contra antígenos polisacáridos de la membrana de los hematíes. Se trata de una enfermedad poco frecuente que representa un pequeño porcentaje de las anemias hemolíticas1. Desde el punto de vista etiológico, hay formas primarias (idiopáticas) y secundarias de la enfermedad. Estas últimas habitualmente se asocian a procesos linfoproliferativos y a infecciones, de las que las más frecuentes son la neumonía por Mycoplasma pneumoniae y la mononucleosis infecciosa2. A continuación, se presenta el caso de una paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas secundaria a un cáncer de origen desconocido. Mujer de 81 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, síndrome de apnea-hipoapnea del sueño y obesidad mórbida. Consultó el 5 de octubre de 2009 por presentar una clínica de varios días de evolución de disnea de pequeños esfuerzos y deterioro del estado general. La enferma estaba afebril, normotensa, con marcada palidez cutánea y mucosa, y no presentaba adenopatías ni esplenomegalia; presentaba un soplo sistólico audible en todos los focos cardíacos y estertores crepitantes en la mitad inferior de ambos hemitórax. La analítica evidenció leucocitosis de 10,5 109/l, hemoglobina de 63g/l, recuento de reticulocitos de 127,4 109/l (5,9%), haptoglobina de 0,08g/l, bilirrubina total de 2,1mg/dl (con una bilirrubina directa de 1,3mg/dl) y lactodeshidrogenasa de 518U/l. El test de Coombs directo fue positivo para la fracción C3d del complemento con eluido negativo (especificidad anti-I) y se detectó una crioaglutinina IgM a 4°C a un título de 1/256 (a 37°C también se detectaba hemólisis, lo que ponía de manifiesto un anticuerpo con gran amplitud térmica). En el proteinograma no se describía componente monoclonal, pero la inmunoelectroforesis de sangre y orina mostraba la presencia de una IgM monoclonal. En la radiografía de tórax se observó cardiomegalia. Durante las 2 semanas siguientes, la paciente recibió tratamiento con rituximab (635mg, teniendo en cuenta una dosis de 375mg/m2). En la colonoscopia, únicamente se encontraron 2 áreas de angiodisplasia sin signos de sangrado. Se realizó una TC toraco-abdomino-pélvica que evidenció la presencia de múltiples metástasis hepáticas y pulmonares, pero no adenopatías sugerentes de proceso linfoproliferativo. La PAAF de una de las metástasis hepáticas fue compatible con adenocarcinoma. Dada la situación funcional de la paciente, se desestimó tratamiento quimioterápico y falleció a los pocos días. La necropsia realizada confirmó la presencia de un adenocarcinoma metastático diseminado, sin otros hallazgos. Si bien la enfermedad por crioaglutininas suele ser idiopática, es conocida su asociación a procesos linfoproliferativos (principalmente de tipo B) y a infecciones1,2. La hemólisis se produce por la activación del complemento que originan las IgM dirigidas contra antígenos polisacáridos de la membrana de los hematíes. Este fenómeno tiene lugar a bajas temperaturas y alcanza la máxima actividad a los 4°C. En consecuencia, suele ser un fenómeno in vitro que no tiene repercusión clínica. Solo cuando la amplitud térmica del anticuerpo es elevada (puede llegar hasta más de 30°C), la hemólisis puede ser clínicamente evidente3. Las infecciones más frecuentes son debidas a M. pneumoniae y al virus de Epstein Barr, aunque también se ha descrito asociada a otras infecciones víricas (adenovirus, rubeola, varicela zóster, citomegalovirus, influenza, parvovirus B19 y VIH1). De forma excepcional se ha asociado a infecciones bacterianas, como Legionella pneumophila, Escherichia coli, Leptospira y Listeria monocytogenes1–4. Tras efectuar una revisión de la base de datos MEDLINE hasta 2009 con las palabras clave «anemia, hemolytic, autoinmune» y «neoplasms», únicamente se pudo constatar la descripción de unos pocos casos de anemia hemolítica autoinmunitaria asociadas a cánceres de diverso origen (seminoma mediastínico5 y sarcoma uterino6). La asociación de anemia hemolítica a crioaglutininas y a adenocarcinoma de origen desconocido es aparentemente un hecho excepcional, como se deduce de la revisión bibliográfica efectuada, si bien es probable que ocurran más casos que finalmente no se publiquen. La enferma referenciada en la presente comunicación ingresó por una anemia hemolítica asociada a hemólisis por crioaglutininas, presumiblemente desencadenada por el adenocarcinoma de origen desconocido. Este hecho obliga a considerar esta etiología dentro de la lista de neoplasias poco frecuentes y potencialmente causantes de enfermedad por crioaglutininas. El fallecimiento precoz de la paciente impide toda valoración sobre la eficacia terapéutica del rituximab en este caso.