Linfoma gástrico primario
La ecoendoscopía y la videoendoscopía digestiva alta con múltiples tomas de biopsias son los procedimientos mas útiles para el diagnóstico de esta enfermedad.Autor: Dr Federico Tobal, Dr Jorge Olmos* Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Desarrollo
El linfoma gástrico primario (LGP) es una entidad que representa aproximadamente el 5% de las neoplasias malignas del estomago ocupando el segundo lugar luego del adenocarcinoma. La mayoría de los LGP son linfomas no Hodgkin de células B dentro de los cuales se encuentran el linfoma de tejido linfoide asociado a las mucosas ( Linfoma MALT) de bajo grado y el linfoma difuso de alto grado.
Desde 1983 cuando Isaacson y Wright describieron al LGP como una entidad diferente a lo previamente denominado linfomas nodales se han realizado diversos estudios para entender la patogenia de esta enfermedad. La localización gástrica es la más frecuente dentro de los linfomas MALT, y este se origina del tejido linfoide asociado a las mucosas presente en las placas de Peyer. En condiciones normales, él estomago carece de tejido linfoide organizado y el proceso comienza con una inflamación aguda compuesta predominantemente por leucocitos polimorfonucleares en respuesta a un antigeno inicial. Si el antígeno persiste, la inflamación aguda evoluciona a crónica en la cual predominan los linfocitos B en diferentes etapas de diferenciación, los cuales se agrupan formando folículos linfoides ( esta etapa se denomina hiperplasia reactiva o pseudolinfoma). A medida que la progresión continua hay formación de un infiltrado celular difuso de células centrociticas provenientes de la zona marginal del folículo linfoide que invaden la capa epitelial formando las clásicas lesiones linfoepiteliales. Estas células estimulan a una población de linfocitos B monoclonales que para ser activados aún dependen de la presencia del antigeno inicial. Esta ultima característica es compartida por linfomas de bajo grado de otras localizaciones extranodales tales como las glándulas salivales, tiroides y pulmones, y en conjunto conforman lo que se denomina linfoma MALT o MALTOMA de bajo grado. En el LGP, el antigeno inicial es el Helicobacter Pylori (HP) que inicialmente provoca la respuesta inflamatoria del huésped. Se postula que el tratamiento de erradicación para HP en este momento de la evolución del linfoma produce la regresión de este tumor.
Por otro lado algunos pacientes se presentan con linfomas difusos de alto grado en los cuales el infiltrado esta constituido por células centroblasticas que no necesariamente forman las clásicas lesiones linfoepiteliales observadas en los linfomas de bajo grado. Este tumor produce la activación de linfocitos B monoclonales que no es dependiente de la estimulación antigénica inicial que comienza la cascada de eventos inflamatorios. Si bien el HP parece jugar un papel en la formación inicial de este tumor, la naturaleza autónoma de los linfomas difusos de alto grado hace que los mismos no respondan al tratamiento de erradicación para esta bacteria.
La relación entre el linfoma MALT y el linfoma difuso de alto grado es aun controversial, si bien probablemente este ultimo represente una progresión del linfoma MALT de bajo grado. Esta relación se sospecha por la presencia de ambos grados de linfoma en la misma lesión aunque clínicamente su comportamiento sea muy diferente. El linfoma MALT de bajo grado se presenta habitualmente en estadios tempranos, crece lentamente y puede permanecer localizado por varios años con un excelente pronostico una vez comenzado el tratamiento. En cambio, el linfoma difuso de alto grado (al igual que los linfomas gástricos secundarios) tiene un comportamiento errático y su curación es difícil aun luego de instaurado el tratamiento.Linfoma malt gástrico y helicobacter pylori
Desde 1983 cuando Isaacson y Wright describieron al LGP como una entidad diferente a lo previamente denominado linfomas nodales se han realizado diversos estudios para entender la patogenia de esta enfermedad. La localización gástrica es la más frecuente dentro de los linfomas MALT, y este se origina del tejido linfoide asociado a las mucosas presente en las placas de Peyer. En condiciones normales, él estomago carece de tejido linfoide organizado y el proceso comienza con una inflamación aguda compuesta predominantemente por leucocitos polimorfonucleares en respuesta a un antigeno inicial. Si el antígeno persiste, la inflamación aguda evoluciona a crónica en la cual predominan los linfocitos B en diferentes etapas de diferenciación, los cuales se agrupan formando folículos linfoides ( esta etapa se denomina hiperplasia reactiva o pseudolinfoma). A medida que la progresión continua hay formación de un infiltrado celular difuso de células centrociticas provenientes de la zona marginal del folículo linfoide que invaden la capa epitelial formando las clásicas lesiones linfoepiteliales. Estas células estimulan a una población de linfocitos B monoclonales que para ser activados aún dependen de la presencia del antigeno inicial. Esta ultima característica es compartida por linfomas de bajo grado de otras localizaciones extranodales tales como las glándulas salivales, tiroides y pulmones, y en conjunto conforman lo que se denomina linfoma MALT o MALTOMA de bajo grado. En el LGP, el antigeno inicial es el Helicobacter Pylori (HP) que inicialmente provoca la respuesta inflamatoria del huésped. Se postula que el tratamiento de erradicación para HP en este momento de la evolución del linfoma produce la regresión de este tumor.
Por otro lado algunos pacientes se presentan con linfomas difusos de alto grado en los cuales el infiltrado esta constituido por células centroblasticas que no necesariamente forman las clásicas lesiones linfoepiteliales observadas en los linfomas de bajo grado. Este tumor produce la activación de linfocitos B monoclonales que no es dependiente de la estimulación antigénica inicial que comienza la cascada de eventos inflamatorios. Si bien el HP parece jugar un papel en la formación inicial de este tumor, la naturaleza autónoma de los linfomas difusos de alto grado hace que los mismos no respondan al tratamiento de erradicación para esta bacteria.
La relación entre el linfoma MALT y el linfoma difuso de alto grado es aun controversial, si bien probablemente este ultimo represente una progresión del linfoma MALT de bajo grado. Esta relación se sospecha por la presencia de ambos grados de linfoma en la misma lesión aunque clínicamente su comportamiento sea muy diferente. El linfoma MALT de bajo grado se presenta habitualmente en estadios tempranos, crece lentamente y puede permanecer localizado por varios años con un excelente pronostico una vez comenzado el tratamiento. En cambio, el linfoma difuso de alto grado (al igual que los linfomas gástricos secundarios) tiene un comportamiento errático y su curación es difícil aun luego de instaurado el tratamiento.Linfoma malt gástrico y helicobacter pylori
No hay tejido linfoide en él estomago normal. Los folículos linfoides aparecen en el estomago luego de la infección por HP con la resultante gastritis crónica. Esta acumulación de tejido linfoide en él estomago conforma el sustrato a partir del cual emerge el MALTOMA. Diversas líneas de evidencia sugieren que el linfoma gástrico surge del MALT asociado a HP. En primer lugar, la presencia de HP puede ser demostrada en mas del 90 % de los pacientes con HP según un trabajo publicado por Wotheapoon y col en donde 101 de 110 pacientes con linfoma MALT eran HP positivos. En segundo lugar, Doglionni y col describieron una asociación epidemiológica entre la prevalencia de infección por HP y la incidencia de LGP; los autores demostraron una alta prevalencia de gastritis por HP ( 87%) en una zona de Italia con alta incidencia de linfoma gástrico en comparación con tres areas de Gran Bretaña en donde la incidencia de LGP es baja.
Evidencia directa que confirma la importancia de la infección por HP en la patogénia de LGP ha sido obtenida por diversos estudios in vitro. Uno de esos estudios fue realizado por Hussel y col en 1993, donde se observo que la presencia de HP produce un aumento de las inmunoglobulinas tumorales y la expresión de IL-2, lo cual disminuye notablemente al retirar la bacteria.
La regresión del linfoma MALT en respuesta a la erradicación del HP fortalece la teoría de una relación causa-efecto. Un estudio piloto realizado por Wotherspon y col documento la regresión del tumor en 5 de 6 pacientes con linfoma MALT de bajo grado. Esta observación fue luego confirmada por Roggero y col en un estudio en el cual 15 de 25 pacientes presentaron regresión total del tumor luego de la erradicación del HP. En contraste, esto no es lo habitualmente observado en los linfomas difusos de alto grado si bien algunos reportes mencionan la regresión de este tipo de tumores luego de la erradicación bacteriana.
La gran mayoría de los individuos infectados con HP permanecen asintomático. Las diferencias en la evolución clínica de cada uno de ellos pueden ser atribuidas a múltiples factores entre los que se encuentran la predisposición genética del huésped, la influencia de los factores ambientales, y la virulencia de las diferentes cepas del HP. Con respecto a este ultimo punto, diversos estudios se han focalizado en examinar los diferentes antigenos y proteínas que produce el HP para descubrir factores responsables de la progresión hacia el linfoma. Las cepas de HP se subdividen en dos grandes grupos de acuerdo expresen o no la citotoxina A (CagA), ya que la expresión de la misma se asocia con gastritis severa, ulcera doudenal y adenocarcinoma gástrico así como también desempeña un rol crucial en la patogenia del linfoma MALT. Eck y col reportaron una alta correlación entre la presencia de HP CagA positivo y el linfoma MALT al estudiar 117 pacientes con y sin desarrollo del tumor.
Características clinicas
Clínicamente lo más importante en el LGP es realizar el diagnóstico lo suficientemente temprano como para poder prevenir la progresión del tumor, lo que puede lograrse mediante el tratamiento antibiótico para erradicar el HP. Sin embargo, esto no es tan sencillo ya que muchos pacientes permanecen asintomáticos durante muchos años y los síntomas suelen ser inespecíficos. Un malestar epigástrico difuso e insidioso suele presentarse meses o años antes de que se realiza el diagnóstico. Cuando la enfermedad se encuentra en estadios más avanzados, pueden presentarse síntomas tales como vómitos, dolor epigástrico, anemia, perdida de peso y sangrado digestivo los que habitualmente llevan a la realización de una videoendoscopia digestiva alta que permite el diagnóstico.
Apariencia endoscopica
Tres patrones endoscopicos diferentes han sido descriptos como potenciales presentaciones del LGP: el tipo exofitico caracterizado por una masa de aspecto polipoideo, el tipo ulcerativo caracterizado por la presencia de una ulceración de gran tamaño o múltiples erosiones pequeñas y el tipo hipertrófico caracterizado por pliegues gástricos gigantes y de aspecto nodular. Sin embargo, estas descripciones no son especificas de LGP y los diagnósticos endoscopicos pueden variar mucho. En un estudio realizado por Taal y col en donde se evaluaban las características endoscopicas en una serie de 114 LGP, los linfomas MALT de bajo grado eran frecuentemente interpretados como lesiones benignas mientras que el linfoma difuso de alto grado era habitualmente confundido con adenocarcinoma. La ubicación más frecuente del LGP es en el cuerpo y antro del estomago, y a diferencia del linfoma gástrico secundario raramente afecta el fundus gástrico o la primera porción duodenal.Diagnóstico
Evidencia directa que confirma la importancia de la infección por HP en la patogénia de LGP ha sido obtenida por diversos estudios in vitro. Uno de esos estudios fue realizado por Hussel y col en 1993, donde se observo que la presencia de HP produce un aumento de las inmunoglobulinas tumorales y la expresión de IL-2, lo cual disminuye notablemente al retirar la bacteria.
La regresión del linfoma MALT en respuesta a la erradicación del HP fortalece la teoría de una relación causa-efecto. Un estudio piloto realizado por Wotherspon y col documento la regresión del tumor en 5 de 6 pacientes con linfoma MALT de bajo grado. Esta observación fue luego confirmada por Roggero y col en un estudio en el cual 15 de 25 pacientes presentaron regresión total del tumor luego de la erradicación del HP. En contraste, esto no es lo habitualmente observado en los linfomas difusos de alto grado si bien algunos reportes mencionan la regresión de este tipo de tumores luego de la erradicación bacteriana.
La gran mayoría de los individuos infectados con HP permanecen asintomático. Las diferencias en la evolución clínica de cada uno de ellos pueden ser atribuidas a múltiples factores entre los que se encuentran la predisposición genética del huésped, la influencia de los factores ambientales, y la virulencia de las diferentes cepas del HP. Con respecto a este ultimo punto, diversos estudios se han focalizado en examinar los diferentes antigenos y proteínas que produce el HP para descubrir factores responsables de la progresión hacia el linfoma. Las cepas de HP se subdividen en dos grandes grupos de acuerdo expresen o no la citotoxina A (CagA), ya que la expresión de la misma se asocia con gastritis severa, ulcera doudenal y adenocarcinoma gástrico así como también desempeña un rol crucial en la patogenia del linfoma MALT. Eck y col reportaron una alta correlación entre la presencia de HP CagA positivo y el linfoma MALT al estudiar 117 pacientes con y sin desarrollo del tumor.
Características clinicas
Clínicamente lo más importante en el LGP es realizar el diagnóstico lo suficientemente temprano como para poder prevenir la progresión del tumor, lo que puede lograrse mediante el tratamiento antibiótico para erradicar el HP. Sin embargo, esto no es tan sencillo ya que muchos pacientes permanecen asintomáticos durante muchos años y los síntomas suelen ser inespecíficos. Un malestar epigástrico difuso e insidioso suele presentarse meses o años antes de que se realiza el diagnóstico. Cuando la enfermedad se encuentra en estadios más avanzados, pueden presentarse síntomas tales como vómitos, dolor epigástrico, anemia, perdida de peso y sangrado digestivo los que habitualmente llevan a la realización de una videoendoscopia digestiva alta que permite el diagnóstico.
Apariencia endoscopica
Tres patrones endoscopicos diferentes han sido descriptos como potenciales presentaciones del LGP: el tipo exofitico caracterizado por una masa de aspecto polipoideo, el tipo ulcerativo caracterizado por la presencia de una ulceración de gran tamaño o múltiples erosiones pequeñas y el tipo hipertrófico caracterizado por pliegues gástricos gigantes y de aspecto nodular. Sin embargo, estas descripciones no son especificas de LGP y los diagnósticos endoscopicos pueden variar mucho. En un estudio realizado por Taal y col en donde se evaluaban las características endoscopicas en una serie de 114 LGP, los linfomas MALT de bajo grado eran frecuentemente interpretados como lesiones benignas mientras que el linfoma difuso de alto grado era habitualmente confundido con adenocarcinoma. La ubicación más frecuente del LGP es en el cuerpo y antro del estomago, y a diferencia del linfoma gástrico secundario raramente afecta el fundus gástrico o la primera porción duodenal.Diagnóstico
Las biopsias de rutina pueden no arribar al diagnóstico en un numero considerable de casos. En un estudio realizado por Taal y col el diagnóstico histológico correcto se realizo en un 75% de los casos de LGP y en un 79% de los linfomas difusos de alto grado, requiriendo el MALTOMA un numero nada despreciable de reendoscopias para arribar al diagnóstico. En este sentido, es muy importante la toma de múltiples tomas de biopsia de mucosa normal y anormal de diferentes partes del estomago debido a la posible distribución multifocal de este tumor y a la posibilidad de que coexistan tanto el linfoma de bajo grado como el linfoma difuso de alto grado.
La ecoendoscopia es un procedimiento útil para estadificar el LGP ya que puede brindar información sobre las características del tumor, el grado de invasión del mismo y el compromiso de ganglio linfáticos regionales. Además, la ecoendoscopia puede utilizarse para predecir la respuesta del tumor al tratamiento de erradicación del HP. En un estudio prospectivo, 12 de 14 pacientes en quienes el MALToma estaba restringido a la mucosa o submucosa gástrica presentaron regresión completa del tumor a los 14 meses de erradica el HP a diferencia de aquellos pacientes que presentaban infiltración de la muscular o de la serosa que no respondieron al tratamiento de erradicación.
Histológicamente, lo que caracteriza al linfoma MALT es la lesión linfoepitelial como resultado de la invasión tisular por linfocitos atípicos. Los tumores difusos se expanden a través de la lamina propia y crecen alrededor de los folículos linfoides que habitualmente están localizados por sobre la muscular de la mucosa.
En lo respecta a las técnicas de diagnóstico por imagen, la TAC de tórax y abdomen es de utilidad para evaluar el compromiso de ganglios linfáticos aunque su sensibilidad es baja para evaluar el compromiso de los ganglios linfáticos perigastricos. Como se apunta anteriormente, la ecoendoscopia es el procedimiento de elección para evaluar el tamaño y la profundidad del tumor así como el compromiso de los ganglios linfáticos perigastricos.Tratamiento
La ecoendoscopia es un procedimiento útil para estadificar el LGP ya que puede brindar información sobre las características del tumor, el grado de invasión del mismo y el compromiso de ganglio linfáticos regionales. Además, la ecoendoscopia puede utilizarse para predecir la respuesta del tumor al tratamiento de erradicación del HP. En un estudio prospectivo, 12 de 14 pacientes en quienes el MALToma estaba restringido a la mucosa o submucosa gástrica presentaron regresión completa del tumor a los 14 meses de erradica el HP a diferencia de aquellos pacientes que presentaban infiltración de la muscular o de la serosa que no respondieron al tratamiento de erradicación.
Histológicamente, lo que caracteriza al linfoma MALT es la lesión linfoepitelial como resultado de la invasión tisular por linfocitos atípicos. Los tumores difusos se expanden a través de la lamina propia y crecen alrededor de los folículos linfoides que habitualmente están localizados por sobre la muscular de la mucosa.
En lo respecta a las técnicas de diagnóstico por imagen, la TAC de tórax y abdomen es de utilidad para evaluar el compromiso de ganglios linfáticos aunque su sensibilidad es baja para evaluar el compromiso de los ganglios linfáticos perigastricos. Como se apunta anteriormente, la ecoendoscopia es el procedimiento de elección para evaluar el tamaño y la profundidad del tumor así como el compromiso de los ganglios linfáticos perigastricos.Tratamiento
Las alternativas terapéuticas difieren de acuerdo a la estirpe estadio tumoral (tabla 1).
Tabla 1: Clasificación de Ann-Arbor de linfomas extranodales (modificada por Musshoff)
Numerosos estudios han documentado la regresión completa de los linfomas MALT en estadio EI-1 luego del tratamiento de erradicación de HP, con una sobrevida libre de enfermedad que alcanza los 6 años luego del tratamiento. El tiempo que transcurre entre la erradicación del HP y la regresión del linfoma MALT es variable y puede llevar hasta 1 año. De tal manera, los pacientes deben ser evaluados mediante endoscopia con múltiples biopsias cada 6 meses en el transcurso de los primeros 2 años y luego anualmente para monitorear la regresión de la enfermedad. En el mayor estudio sobre tratamiento realizado hasta la fecha por el grupo Alemán de estudio del linfoma MALT, 120 pacientes con linfoma MALT en estadio EI-1 fueron tratados para HP y seguidos por un tiempo medio de 48 meses. En dicho estudio, el 81% de los pacientes presentaron regresión completa, el 9% regresión parcial y un 10% no respondió al tratamiento.
En cambio, el tratamiento de los linfomas difusos de alto grado que se presentan en el mismo estadio (EI-1) es aun controversial. Si bien se cree que los mismos son el resultado de la progresión de un linfoma MALT de bajo grado, solo algunos reportes aislados describieron la regresión de estos tumores luego de la erradicación de HP. Por lo tanto, en la actualidad la cirugía y l radioterapia continúan siendo los tratamientos de elección para este tipo de tumores.
Los linfomas MALT en estadio EI-1 que son HP negativos o no responden al tratamiento de erradicación pueden ser tratados quirúrgicamente o con radio o quimioterapia. La gastrectomía total en pacientes con tumores en estadio EI-1 tiene una sobrevida a los 5 y 10 años de 90 y 70 % respectivamente, aunque es importante consignar que dicho procedimiento tiene una elevada morbi-mortalidad. La mucosectomia endoscópica podría ser de utilidad en aquellos pacientes en los que la cirugía no puede realizarse. A su vez, la radioterapia ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de los tumores en este estadio, con una tasa de remisión del 100% en algunos estudios. Además, la combinación de cirugía y radioterapia también ha mostrado resultados prometedores en publicaciones recientes. Por ultimo, la quimioterapia utilizando agentes alquilantes como el clorambucil o la ciclofosfamida ha probado ser eficaz en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento de erradicación.
El tratamiento de los MALTomas que se presentan en estadios más avanzados ya no presenta resultados tan alentadores. La cirugía es útil para la remoción de las lesiones macroscópicamente visibles, aunque la sobrevida a 5 años de los pacientes operados en estadio EI-2 no supera el 63% en las mejores series. Tanto para este ultimo estadio como para el estadio EII, la tendencia actual es realizar cirugía y radioterapia adyuvante aunque los resultados aun no son claros. En cambio, la quimioterapia utilizando el régimen conocido como " CHOP" (ciclofosfamida, hidroxidamnomicina, oncovina y prednisona)es el tratamiento de elección para aquellos tumores en estadio EIII y EIV. Un anticuerpo anti-CD20 llamado Rituximab se encuentra actualmente en investigación como monoterapia para este tipo de tumores. Por ultimo, si bien la utilidad de la del tratamiento de erradicación de HP en la enfermedad avanzada no ha sido demostrada, debe realizarse el mismo en todos los pacientes con linfomas avanzados portadores de esta infección.
Seguimiento
El seguimiento es esencial en los pacientes con linfomas MALT de bajo grado en quienes el tratamiento consistió en la erradicación de HP. Los hallazgos endoscopicos por si solos no son útiles para el seguimiento de esta enfermedad, por lo cual los mismos deben complementarse con la ecoendoscopia. En la misma, puede observarse un engrosamiento de la pared gástrica mucho antes de la aparición de lesiones macroscópicas visibles endoscopicamente, lo que permite la toma de biopsias en sitios específicos.
La reinfeccion por HP puede llevar a la recurrencia de la enfermedad por lo que debe realizarse la búsqueda de la misma aun después de una eficaz erradicación.
Por lo anteriormente mencionado, en la actualidad se considera que debe realizarse un cuidadoso seguimiento clínico, endoscopico ( con múltiples biopsias y búsqueda de HP) y ecografico al menos anualmente. Como el MALToma puede recurrir muchos años después se considera que este tipo de seguimiento debería realizarse de por vida.
Tabla 1: Clasificación de Ann-Arbor de linfomas extranodales (modificada por Musshoff)
Numerosos estudios han documentado la regresión completa de los linfomas MALT en estadio EI-1 luego del tratamiento de erradicación de HP, con una sobrevida libre de enfermedad que alcanza los 6 años luego del tratamiento. El tiempo que transcurre entre la erradicación del HP y la regresión del linfoma MALT es variable y puede llevar hasta 1 año. De tal manera, los pacientes deben ser evaluados mediante endoscopia con múltiples biopsias cada 6 meses en el transcurso de los primeros 2 años y luego anualmente para monitorear la regresión de la enfermedad. En el mayor estudio sobre tratamiento realizado hasta la fecha por el grupo Alemán de estudio del linfoma MALT, 120 pacientes con linfoma MALT en estadio EI-1 fueron tratados para HP y seguidos por un tiempo medio de 48 meses. En dicho estudio, el 81% de los pacientes presentaron regresión completa, el 9% regresión parcial y un 10% no respondió al tratamiento.
En cambio, el tratamiento de los linfomas difusos de alto grado que se presentan en el mismo estadio (EI-1) es aun controversial. Si bien se cree que los mismos son el resultado de la progresión de un linfoma MALT de bajo grado, solo algunos reportes aislados describieron la regresión de estos tumores luego de la erradicación de HP. Por lo tanto, en la actualidad la cirugía y l radioterapia continúan siendo los tratamientos de elección para este tipo de tumores.
Los linfomas MALT en estadio EI-1 que son HP negativos o no responden al tratamiento de erradicación pueden ser tratados quirúrgicamente o con radio o quimioterapia. La gastrectomía total en pacientes con tumores en estadio EI-1 tiene una sobrevida a los 5 y 10 años de 90 y 70 % respectivamente, aunque es importante consignar que dicho procedimiento tiene una elevada morbi-mortalidad. La mucosectomia endoscópica podría ser de utilidad en aquellos pacientes en los que la cirugía no puede realizarse. A su vez, la radioterapia ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de los tumores en este estadio, con una tasa de remisión del 100% en algunos estudios. Además, la combinación de cirugía y radioterapia también ha mostrado resultados prometedores en publicaciones recientes. Por ultimo, la quimioterapia utilizando agentes alquilantes como el clorambucil o la ciclofosfamida ha probado ser eficaz en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento de erradicación.
El tratamiento de los MALTomas que se presentan en estadios más avanzados ya no presenta resultados tan alentadores. La cirugía es útil para la remoción de las lesiones macroscópicamente visibles, aunque la sobrevida a 5 años de los pacientes operados en estadio EI-2 no supera el 63% en las mejores series. Tanto para este ultimo estadio como para el estadio EII, la tendencia actual es realizar cirugía y radioterapia adyuvante aunque los resultados aun no son claros. En cambio, la quimioterapia utilizando el régimen conocido como " CHOP" (ciclofosfamida, hidroxidamnomicina, oncovina y prednisona)es el tratamiento de elección para aquellos tumores en estadio EIII y EIV. Un anticuerpo anti-CD20 llamado Rituximab se encuentra actualmente en investigación como monoterapia para este tipo de tumores. Por ultimo, si bien la utilidad de la del tratamiento de erradicación de HP en la enfermedad avanzada no ha sido demostrada, debe realizarse el mismo en todos los pacientes con linfomas avanzados portadores de esta infección.
Seguimiento
El seguimiento es esencial en los pacientes con linfomas MALT de bajo grado en quienes el tratamiento consistió en la erradicación de HP. Los hallazgos endoscopicos por si solos no son útiles para el seguimiento de esta enfermedad, por lo cual los mismos deben complementarse con la ecoendoscopia. En la misma, puede observarse un engrosamiento de la pared gástrica mucho antes de la aparición de lesiones macroscópicas visibles endoscopicamente, lo que permite la toma de biopsias en sitios específicos.
La reinfeccion por HP puede llevar a la recurrencia de la enfermedad por lo que debe realizarse la búsqueda de la misma aun después de una eficaz erradicación.
Por lo anteriormente mencionado, en la actualidad se considera que debe realizarse un cuidadoso seguimiento clínico, endoscopico ( con múltiples biopsias y búsqueda de HP) y ecografico al menos anualmente. Como el MALToma puede recurrir muchos años después se considera que este tipo de seguimiento debería realizarse de por vida.
