Actualización en mastocitocis
La mastocitosis es la proliferación anormal de mastocitos que puede afectar 1 o varios órganos.
La mastocitosis es la proliferación anormal de mastocitos que puede afectar 1 o varios órganos. Esta célula almacena importantes sustancias farmacológicamente activas. Sus manifestaciones más frecuentes son las cutáneas, pero pueden aparecer otras a causa de afectación de órganos como la médula ósea, hígado, bazo, huesos, ganglios linfáticos y tubo digestivo. Existen varios métodos diagnósticos, pero la histología es fundamental. El tratamiento incluye medidas generales y específicas; actualmente el uso del interferón ha cobrado interés.
En el año 1878 Paul Ehrlich, médico alemán, describió los mastocitos del tejido conectivo y postuló, que estas células podrían estar relacionadas con la inflamación de tejidos, vasos sanguíneos, nervios y focos neoplásicos. Identificó al mastocito como una célula presente en proporción variable en el tejido conectivo y en la mucosa de diferentes órganos: pulmón, tubo digestivo, tejido peridental y subcutáneo, ganglios linfáticos y cápsula del timo.La mastocitosis es una enfermedad caracterizada por la hiperplasia de mastocitos que puede involucrar varios órganos como la piel, tracto gastrointestinal, ganglios linfáticos, médula ósea, hígado, y bazo. El mastocito es una célula hematopoyética derivada de la célula progenitora mieloide pluripotencial. El mastocito o célula cebada almacena importantes sustancias farmacológicamente activas llamadas mediadores, unos se encuentran preformados en los gránulos, mientras otros se sintetizan y se liberan tras un estímulo apropiado
Independiente del órgano involucrado, la patogénesis de la mastocitosis es en gran medida el resultado de la activación de mastocitos, llevando a la secreción aumentada de los mediadores celulares de los mastocitos. Hay tres categorías de mediadores celulares de los mastocitos: 1) citoquinas proinflamatorias ([alpha]) y [beta], interferon, factor de crecimiento) mediadores de degranulación asociados (histamina, heparina, proteasas), y 3) derivados lipídicos ( leukotrienes, LTC4, LTE4, prostaglandina D2, factor activador de plaquetas). Los síntomas y signos de la enfermedad pueden estar en relación con la liberación de mediadores mastocitarios o con la infiltración orgánica por estas células. Existe una gran heterogeneidad en cuanto a las manifestaciones clínicas, incluso dentro de una misma forma de la enfermedad, que puede ir desde la forma indolente hasta la sistémica, que es la más grave. Los efectos de estos mediadores incluyen prurito, urticaria vasodilatación, vasopermeabilidad aumentada, hipersecreción gástrica, broncoespasmo, anticoagulación local, osteoporosis, y lesiones óseas.
La mastocitosis puede ocurrir a cualquier edad y puede tener un ligero predominio en el varón a (1.5:1.0). Su predominio es desconocido, y las forma familiar es rara.
La mastocitosis cutánea presenta cuatro modelos:
1. Urticaria pigmentosa que es muy común en la niñez apareciendo como máculas rosa-castaño en el tronco, normalmente tiene un curso favorable y un compromiso sistémico menor.
2. Mastocitomas
3. Mastocitosis cutánea difusa que es muy raro y aparece en la infancia, dando un color anaranjado a la piel; el compromiso sistémico es más común
4. Telangiectasia macularis que normalmente aparece en los adultos.
En el adolescente y en el adulto las dos manifestaciones clínicas típicas de la mastocitosis son el prurito cutáneo y el flush, este último se caracteriza por enrojecimiento facial y de la zona superior del tronco con sensación de calor sin sudación y puede ir acompañado por palpitaciones, dificultad respiratoria, dolor torácico, cefalea, en ocasiones pérdida de la conciencia de breve duración, hipotensión, hipertensión, taquicardia. Este cuadro puede aparecer de forma espontánea o desencadenado por calor, estrés, ejercicio físico, menstruación y ciertos medicamentos como la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos. Agentes físicos (calor y frío).
Picaduras de abejas y avispas. Alimentos (quesos, vinos, mariscos, chocolate, tomate, platános). Estudios radiológicos de contrastes.
En estos pacientes predominan los cuadros de dolor abdominal acompañados de diarrea, náuseas, vómitos, a veces fiebre y astenia.
No es infrecuente que las formas indolentes estén libres de síntomas o sólo presenten prurito ocasional y cuadros de flush, generalmente desencadenados por diversos agentes. En las formas agresivas puede aparecer cansancio, disnea, sudación nocturna, pérdida de peso, o incluso síntomas neuropsiquiátricos como convulsiones, alteraciones de la conciencia o síntomas depresivos. En el niño pequeño la evolución se efectúa en 2 fases, un brote de pápulas urticarianas pruriginosas de color rosado o rojo, que evolucionan al carmelita y cuyo número va aumentando progresivamente en algunos meses. Después las lesiones se van estabilizando bajo la forma de manchas pigmentadas permanentes, ligeramente abultadas o no, y pueden ocurrir brotes congestivos, pero sin la aparición de nuevos elementos; en el niño mayor también pueden estar presentes los síntomas descritos en el adulto.
Los mastocitomas son lesiones solitarias que miden 1 a 5 centímetro de diámetro que puede aparecen en cualquier sitio. El ataque generalmente se inicia antes de los 6 meses de edad, pero las lesiones pueden estar presentes en el nacimiento. Inicialmente, los mastocitomas se presentan como una bulla recurrente o pápula evanescente. Después, puede desarrollar una placa infiltrado rosa o amarillo, o de color canela. La superficie adquiere una textura de cáscara de naranja y la hiperpigmentación pueden ser prominente. En la mayoría de los casos, hay involución espontánea. El raspado de las lesiones o el trauma del mastocitoma puede producir la descarga de histamina, llevando a la urticaria (Darier) o a veces a la formación de la ampolla. Los pacientes con cualquiera de los cuatro tipos de mastocitosis pueden experimentar colapso vascular. De vez en cuando, tales reacciones pueden ser provocadas por el alcohol, aspirina, los narcóticos, medios de contraste iodados, picaduras de insectos, ejercicio, o infección. El mastocitoma cutáneo raramente se acompaña colapso. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con mastocitoma tienen lesiones superficiales que son reconocibles en el examen físico. El diagnóstico se establece entonces por la biopsia superficial. En los pacientes sin lesiones superficiales que se sospecha mastocitosis, elevados niveles de histamina en plasma u orina y metabolitos de los otros mediadores pueden ser útil para el diagnóstico.
El objetivo primario de tratamiento es controlar lignos y síntomas inducidos por la activación del mastocito. Deben administrarse antihistamínicos locales y sistémicos. Pueden ser beneficiosos los antagonistas del receptor H1 y H2. El cromoglicato disódico puede tener algo de eficacia pero sólo cuando hay compromiso gastrointestinal. Deben aconsejarse a los padres evitar la fricción e irritación de mastocitoma y abstenerse de dar al niño alimentos (quesos, vinos, mariscos, chocolate, tomate, platános) capaces de provocar la degranulación del mastocito. Si a pesar de las medidas anteriores persisten los síntomas debe iniciarse tratamiento con aspirina, y comenzar con dosis bajas que se incrementarán hasta alcanzar dosis necesarias para frenar la síntesis de prostaglandinas, por los mastocitos que suelen alcanzar los 6 g diarios; este tratamiento debe ser hospitalizado bajo estricta vigilancia. Una alternativa a la aspirina es el empleo de antiinflamatorios no esteroideos o el ketotifeno. Existen formas agresivas en donde puede ser necesaria la esplenectomía, que está indicada en los casos que evolucionen con esplenomegalia, especialmente si se acompañan de citopenias. El interferón alfa es capaz de disminuir la infiltración mastocitaria y frenar la liberación de mediadores, al menos en un cierto número de casos. Debe tenerse en cuenta que la terapia con interferón puede desencadenar shock anafiláctico y también existe la posibilidad de desarrollar anticuerpos antiinterferón a largo plazo. Inmunosupresores como la ciclosporina junto con el interferón.Las formas pediátricas son autolimitadas y regresan espontáneamente en la mayoría de los casos. En el adulto las formas indolentes y cutáneas localizadas tienen mejor pronóstico. La edad superior a 50 años es considerada un factor de mal pronóstico. El sexo femenino tiene peor pronóstico, así como las mastocitosis agresivas.
* El Dr. Edgardo Checcacci es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.
