domingo, 18 de marzo de 2018

Microangiopatias tromboticas

Microangiopatias Trombóticas

Las microangiopatías trombóticas (MAT) son una serie de cuadros que tienen como denominador común la presencia de anemia hemolítica microangiopática (agresión traumática mecánica de los eritrocitos), agregación plaquetaria y trombocitopenia. La agregación plaquetaria forma tapones fibrinoplaquetarios que cursan con isquemia de diferentes parénquimas, por ejemplo a nivel renal en el Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), y a nivel cerebral en la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT).Los trombos encontrados histológicamente son blandos y su constitución es predominantemente plaquetaria, con poca fibrina y células rojas a diferencia de los que observados en la Coagulación Intravascular Diseminada(CID)
El SHU y la PTT son las entidades paradigmáticas que cursan con MAT, aunque hay otras muchas situaciones en que ésta aparece:
Causas de Microangiopatías Trombóticas:
1) Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)
2) Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)
3) Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
4) Vasculitis
5) Preeclampsia
6) Hipertensión Maligna
7) Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)
La PTT fue descripta por Moschcowitz in 1924 y el SUH por Gasser y col en 1955.La causa de estas entidades permaneció oscura hasta la década del 80 en que se descubrieron los inusualmente grandes multímeros de Von Willebrand circulantesliberados por las células endoteliales. En pacientes sanos, los multímeros de Von Willebrand liberados por las células endoteliales son procesados por una proteasa llamada "ADAMTS 13", (acrónimo de a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1–like domains). Esta proteasa (de síntesis predominantemente hepática), cliva a los grandes multímeros de Von Willebrand inactivándolos o disminuyendo su actividad agregante plaquetaria. En 1994 se descubrió que el factor de Von Willebrand (fVW) era clivado entre un residuo tirosina y metionina en posición 1605 y 1606 por una metaloproteasa en condiciones de altos niveles de “shear stress” (fuerza de rozamiento). En 1998 se descubrió que había causas congénitas hereditarias de deficiencia de esta metaloproteasa que explicaba los casos familiares de PTT (Síndrome de Upshaw-Shulman) y una forma adquirida de esta deficiencia, producida por anticuerpos IgG dirigidos a esta metaloproteasa que explicaba los casos no familiares de PTT.
Genómicamente ADAMTS 13 comparte muchas propiedades con 19 miembros de la familia ADAMTS caracterizados todos por un dominio proteasa (la porción que lleva a cabo la hidrólisis), un dominio disintegrina y uno de trombospondina.
En niños la entidad mejor definida es el SHU postinfeccioso, que afecta pacientes menores a 5 años y tiene tendencia a afectar menos órganos que la PTT, típicamente afecta colon y riñón, aunque puede tener manifestaciones neurológicas, pulmonares o de otros sistemas. Es útil diferenciar SHU postinfeccioso relacionados a patógenos que producen toxina Shiga (por ej E coli O157:H7) y aquellas relacionadas a Shigella dysenteriae.
Por otra parte PTT, es generalmente una enfermedad de adultos. Distinguir PTT de SUH es importante debido a que hay terapias disponibles para ciertos tipos de PTT mientras que el tratamiento del SHU tiende a ser mas que nada de sostén
Clasificación: el siguiente es un esquema tentativo
1) PTT hereditaria o recurrente. Idiopática o por deficiencia de ADAMTS 13 (Síndrome de Upshaw-Shulman)
2) PTT postinfecciosa. Mediada por IgG anti ADAMTS 13 adquirida.
3) PTT sin deficiencia de ADAMTS 13
4) SHU postinfeccioso por toxina Shiga
5) SHU postinfeccioso no relacionado con toxina Shiga
6) SHU esporádico
7) SHU Familiar
8) MAT de etiología incierta
9) MAT asociada a neoplasia o quimioterapia
10) MAT post Transplante de Médula Ósea
11) MAT sintomática de otras enfermedades
Anatomía Patológica
En casos letales la trombosis intravascular es mas generalizada en la PTT que en el SHU. Los trombos tienden a comprometer los órganos más vascularizados, en orden descendente de severidad: corazón, páncreas, riñón, adrenal y cerebro.
Los trombos en la PTT se alojan en las pequeñas arteriolas, capilares y vénulas de los distintos órganos, y están compuestos principalmente por plaquetas, multímeros de vonWillebrand. Por el contrario, los microtrombos encontrados en los casos fatales de SHU, son de fibrina y o glóbulos rojos y están confinados a las arteriolas y capilares del riñón.
PatofisiologíaLos pacientes con PTT tienen grandes multímeros de vonWillebrand circulantes. Su presencia , asociada a microtrombos sugiere la importancia patogénica que tienen en el síndrome. La ADAMTS-13, una enzima de síntesis hepática, dependiente del Zinc para su función, es una metaloproteasa encargada de clivar a estos grandes multímeros y disminuir así su capacidad agregante plaquetaria. Estos grandes multímeros de vonWillebrand son secretados por los cuerpos endoteliales de Weber-Palade y persisten en la circulación hasta que son clivados por la ADAMTS-13.
La PTT familiar es causada por la deficiencia constitucional de ADAMTS-13 lo suficientemente severa(<5%>PTT adquirida se produce por la formación adquirida (por ejemplo desencadenada por un cuadro infeccioso) de anticuerpos contra la ADAMTS-13. Cuando en condiciones de normalidad, los grandes multímeros de vonWillebrand son apropiadamente clivados, se producen los pequeños multímeros de von Willebrand. Estos últimos bajo condiciones estrictamente reguladas pueden unirse a receptores glicoproteicos de la superficie de la plaqueta, como los Ia/IIa y IIb/IIIa. La presencia de polimorfismos en los genes de codificación de estos receptores puede jugar un rol en la PTT así como también en la patogenia de Stroke en individuos jóvenes. La unión de estos pequeños multímeros a los receptores plaquetarios hace que la plaqueta cambie su conformación desde su forma globular resistente a la adhesión a una configuración elongada que promueve la adhesión. Para que los pequeños multímeros se unan a los receptores plaquetarios deben darse algunas condiciones estrictamente reguladas relacionadas a factores de coagulación así como de “sheer forces”
Sin el apropiado clivado, los grandes multímeros de vonWillebrand son protrombóticos, y tienen tendencia a alterar la conformación de la plaqueta y adherirlas sin que medien esas condiciones apropiadas, produciéndose así obstrucción en arteriolas y capilares. Porqué estas obstrucciones se producen en determinados parénquimas y no en otros de acuerdo al cuadro clínico es un fenómeno aún no comprendido. ADAMTS-13 no es el único inductor del clivaje de los grandes multímeros. Las Calprinas, elastasas leucocitarias, catepsina G, estreptoquinasa, urokinasa, y el activador tisular del plasminógeno (tPa) también lo hacen. Sin embargo estas sustancias altamente activas por razones no comprendidas son secuestradas o inhibidas bajo condiciones normales no jugando en condiciones fisiológicas un papel en el clivado de los grandes multímeros, y es la deficiencia severa de ADAMTS-13 congénita o adquirida la causante de la PTT. Como contrapartida, la activación excesiva de ADAMTS-13 puede resultar en un cuadro hemorragíparo que recuerda a la Enfermedad de vonWillebrand tipo 2ª El desencadenante de la aparición de Anticuerpos dirigidos contra la ADAMTS-13 en la PTT adquirida parece ser un fenómeno de mimetismo molecular u otras explicaciones de sensibilización autoinmune.. Medicamentos tales como la Ticlopidina provoca aumento de los títulos de Ac contra la ADAMTS-13. El embarazo es otro desencadenante conocido de estos Anticuerpos, y otra condición es el Sida.
La PTT que ocurre durante el embarazo puede ser confundida con Preeclampsia.
Los trastornos que pueden producir MAT por otros mecanismos diferentes de la deficiencia de ADAMTS-13, como por ejemplo los tumores pueden hacerlo a través de embolias de células tumorales.
Los trastornos que producen MAT por deficiencia adquirida de ADAMTS-13 son:
1) Neoplasias, particularmente Linfomas o quimioterapia antineoplásica.
2) Transplante de Médula Ósea
3) Condiciones asociadas al embarazo, usualmente periparto o posparto (excluyendo preeclampsia o eclampsia). Algunos excluyen al Síndrome HELLP de las MAT
4) Factores Agudos relacionados a drogas como Quinina, mas comúnmente que Ticlopidina o Clopidogrel, usualmente mediados por mecanismos idiosincrásicos
5) Factores insidiosos relacionados a drogas como Mitomicina C, Alfa Interferon, Ciclosporina, Tacrolimus, y otros agentes quimioterapéuticos, usualmente relacionados con la dosis, y por lo tanto por algún mecanismo tóxico.
6) Asociados a trastornos autoinmunes como LES, Síndrome Antifosfolipídco, Poliarteritis Nodosa, Esclerodermia, Artritis Reumatoidea, y Síndrome de Sjogren
La MAT debida a déficit adquirido de ADAMTS-13, es raro en la niñez, y generalmente puede aparecer después los 30 años.
En 1985 Karmali descubrió una asociación entre SHU e infecciones con E coli que producía toxina Shiga Clínica.
Las MAT tienen todas ellas trombocitopenia (con aumento de los megacariocitos en médula ósea), eritrocitos fragmentados llamados esquistocitos o helmet cells (celulas en casco), y niveles altos de LDH como expresión de hemólisis aunque también de sufrimiento isquémico y necrosis tisular (esta última parece ser la causa principal) . La severidad de estos hallazgos está en relación directa con la extensión del compromiso microvascular por la agregación plaquetaria. Los esquistocitos(glóbulos rojos rotos), se producen por injuria mecánica al pasar estos por áreas de gran turbulencia por obstrucción plaquetaria parcial, asociada a redes de fibrina que “cercenan” a las células rojas a su paso. Este es el sustrato del síndrome de anemia hemolítica microangiopática, a diferencia de la anemia hemolítica macroangiopática asociado a compromiso de grandes vasos como estenosis aórticas profundamente calcificadas o grandes fístulas arteriovenosas que también rompen a los eritrocitos a su paso(anemia hemolítica macroangiopática).
En pacientes con PTT los tapones plaquetarios mediados por los grandes multímeros de Von Willebrand resultan frecuentemente en conteos plaquetarios de <>, es decir que la plaquetopenia obedece a que estos elementos formes de la sangre están agregados formando trombos en la microcirculación, algo parecido a lo que pasa en la trombocitopenia mediada por heparina. La isquemia cerebral o del tracto gastrointestinal son comunes y la disfunción renal puede ocurrir. La PTT tiene una péntada clásica: 1) trombocitopenia, 2) anemia hemolítica microangiopática, 3) anormalidades neurológicas , 4) compromiso renal, 5) fiebre . En la práctica actual, sin embargo, la tríada de trombocitopenia, esquistocitos y LDH elevada son suficientes para sospechar el diagnóstico. La diferenciación entre PTT y SHU no es siempre fácil de hacer y ambas entidades tienen un grado de superposición variable. Clásicamente la PTT tiene menos afectación renal y mas afectación neurológica y viceversa el SHU, sin embargo las manifestaciones renales de pacientes que han recibido el diagnóstico de PTT o las manifestaciones extrarenales de pacientes con SHU hacen que los límites entre las dos entidades no sea abrupto. Hay una forma excepcionalmente rara de PTT familiar(Síndrome de Upshaw-Shulman), que aparece en la infancia o niñez y después hace recurrencias periódicas cada tres semanas llamada PTT recidivante . Sin embargo la PTT adquirida idiopática es la mas frecuente y aparece en la edad adulta o niños mayores, y se caracteriza por un único episodio aunque recidiva en 11 a 36% de los pacientes a intervalos regulares . La PTT puede también presentarse a las pocas semanas del tratamiento con Ticlopidina, un inhibidor del receptor de ADP plaquetario, y en una incidencia considerablemente menor en pacientes que reciben Clopidogrel, un agente estructuralmente similar a Ticlopidina. También se puede ver PTT en el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio. El SHU usualmente ocurre como un único episodio a menudo precedido por gastroenteritis causado por la citotoxina de una bacteria Gram(-) mas comúnmente E coli O157:H7 . Una forma recurrente de SUH puede ser causado por la producción defectiva de factor H una proteína soluble controladora de la activación del complemento Un tipo de MAT que puede tener manifestaciones exclusivamente renales o sistémicas ocurre en pacientes quienes reciben Mitomicina , Ciclosporina Tacrolimus, Quinina, Transplante de Médula Ósea, irradiación corporal total o combinación de agentes quimioterapéuticos
La mujer tiene mayor riesgo de PTT durante el embarazo, y durante el uso de contraceptivos oralesEl HIV es otro factor de riesgo para PTT. Los pacientes con PTT comienzan su enfermedad en forma aguda o subaguda con síntomas neurológicos, anemia y trombocitopenia. Las manifestaciones neurológicas incluyen alteración del estado mental, convulsiones, hemiplejía, parestesias, disturbios visuales y afasia. La fatiga puede acompañar a la anemia. Es raro que haya sangrado debido a la trombocitopenia, aunque las petequias son frecuentes. La fiebre se ve en 50% de los pacientes . Puede haber orina oscura por hemoglobinuria En cuanto al examen físico, tanto los pacientes con PTT como SHU no tienen hallazgos característicos. Puede haber palidez, ictericia y petequiasLos signos neurológicos pueden ser evanescentes y confundir con ataques isquémicos transitorios.
Los hallazgos clínicos sugestivos de SHU post infeccioso son:
1) edad <5>Los hallazgos clínicos sugestivos de SUH atípico son
:
1) Edad <>Los hallazgos clínicos sugestivos de SHU típico del adulto son:
1) El SHU típico del adulto es poco frecuente.
2) En países desarrollados, esta forma usualmente desarrolla en asociación a disentería debido a E coli, mientras que en países subdesarrollados este puede estar asociado a infección con S disenteriae.
3) La insuficiencia renal aguda es menos constante en adultos que en niños.
Los hallazgos clínicos sugestivos de SUH atípico del adulto son:
1) Es poco frecuente en adultos
2) Es mas difícil de diagnosticar en adultos que en niños
Los hallazgos clínicos sugestivos de MAT “no PTT” no “SHU” a veces producen hallazgos sugestivos de PTT, SHU o ambos, pero sin serlos son:
1) Sepsis debido a Rickettsia rickettsii, o Meningococos, Cytomegalovirus, o especies de Aspergillus.
2) Neoplasia diseminada particularmente Linfomas
3) Endocarditis.
4) Hipertensión Maligna
5) Deficiencia de factor H
6) Drogas o venenos (por ejemplo:Ticlopidina, Ciclosporina, Yoduros por vía oral, anticonceptivos orales, y algunos venenos)
Aunque los signos y síntomas iniciales de la PTT aguda pueden ser sutiles e inespecíficos al inicio de la enfermedad, evolucionan a un cuadro serio en el transcurso de 7 a 10 días. Alteraciones fluctuantes, especialmente en la esfera neurológica son particularmente característicos de la PTT temprana. La dysfunction neurological se ve en alrededor de 2/3 de los pacientes. Los síntomas ocasionalmente persisten en forma subaguda. En raros casos adoptan la forma crónica.
El deficit heredado de ADAMTS-13 que se manifiesta en la niñez temprana (Síndrome de Schulman-Upshaw)casi siempre produce un curso de deterioro agudo y enfermedad severa.
Los adultos con PTT asociada a medicación, toxinas, o enfermedad de base los síntomas iniciales de PTT pueden ser dificultosos de distinguir de los debidos a las circunstancias provocadoras.
La mayoría de los pacientes tienen malestar , irritabilidad o confusión. Muchos reportan debilidad o fatiga.. La mayoría tienen trastornos visuales persistentes o trastornos del lenguaje. Puede haber convulsiones y cefalea. La diarrea y los vómitos pueden verse comúnmente. En niños menores de 5 años, la disentería debe sugerir la alternativa diagnóstica de SHU, mientras que en un adulto o en un niño mayor, la disentería sugiere PTT. Puede haber cambios en el color de la orina y de la materia fecal sugestivos de hemorragia. Hemorragias nasales o gingivales se pueden ver. El dolor abdominal es muy común a veces secundario a pancreatitis. Puede haber artralgias. Los coágulos formados en la circulación pueden interrumpir el flujo de sangre a órganos como el cerebro, y entonces puede aparecer cefalea, confusión, dificultades en el habla, parálisis transitoria, parestesias o aún convulsiones. Estas últimas pueden ser por isquemia o por Hipertensión Arterial.
Examen físico: usualmente se encuentra púrpura en >90% de los pacientes, generalmente asociada a fiebre, la seriedad de estos hallazgos hace pasar desapercibidos los síntomas prodrómicos de la enfermedad, y son los motivos de consulta. La palidez de la piel debida a anemia es común aunque a veces se debe a vasoconstricción por dolor. La fiebre es de aparición temprana en el curso de la enfermedad. La Hipertensión Arterial es un hallazgo muy frecuente. También es común la esplenomegalia. Las hemorragias(retinianas, coroideas, nasales, gingivales, gastrointestinales, y genitourinarias) son muy frecuentes. En la auscultación cardiaca se puede apreciar alteraciones del ritmo. El dolor abdominal a menudo presente puede ser debido a pancreatitis. Las artralgias inespecíficas son frecuentes. Lo mas importante y prevalente del cuadro son los signos neurológicos, pudiendo existir una amplia variedad de manifestaciones neurológicas. Ellas tienden a ser multifocales y fluctuantes o a veces permanentes y se ven en los 2/3 de los pacientes. Así puede haber letargia, confusión, estupor o comaTrastornos del lenguaje, afasia o disfasia. Puede haber convulsiones.Alteraciones de pares craneales. Hemiparesias o debilidad generalizada transitorias o permanentes. Cambios de la sensibilidad como hemianestesias. Ataxia u otros signos cerebelosos pueden ser transitorios o permanentes
Mortalidad:
En el momento de su descripción original, la mortalidad era de casi 100%. A comienzo de los 70 la mortalidad caía a 30% como resultado de mejora en los cuidados, y en los 90 con plasmaféresis, la mortalidad de la PTT es de 7 a 10%
MorbilidadEn algunas ocasiones el riesgo de morbilidad está relacionado a la complicación de las terapias tales como la plasmaféresis. El riesgo de recurrencia en pacientes con PTT que responden bien a las terapias como plasmaféresis intensiva es de aproximadamente 11 a 28% y usualmente se ven en el primer año.
Causas:La PTT puede ser secundaria o sintomática de varias afecciones. A las PTT no relacionadas con alteraciones de la ADAMTS-13 algunos prefieren llamarlas MAT PTT like.
Las siguientes, son causa de PTT o MAT PTT like:
1) Vasculitis inflamatorias: (LES, Síndrome Antifosfolipídico, Artritis Reumatoide, Poliarteritis Nodosa, Síndrome De Sjogren. El LES es la causa mas importante dentro de este grupo, pudiendo aparecer después de varios años después del diagnóstico, pero a veces puede preceder al mismo.
2) Enfermedades infecciosas: particularmente la Endocarditis, infección por HIV, infección por patógenos entéricos (enterohemorrágicos), que elaboran la Toxina Shiga (ej: E coli O157:H7 o S dysenteriae)
3) HIV: ha emergido como una importante causa de MAT PTT like en adultos.
4) Neoplasias: particularmente Linfomas, aunque puede haber distintos tipos de neoplasias relacionadas a cuadros de MAT PTT like. En tales casos los tratamientos empleados en los diversos cuadros clínicos (terapia anticancer, irradiación corporal total, transplante de médula ósea o de ítem cell con inmunosupresión) pueden contribuir a la génesis del cuadro.
5) Condiciones ginecológicas: el Puerperio es la condición natural que mas puede predisponer a la mujer a desarrollo de MAT PTT like. En el embarazo el mayor riesgo está en el 2º trimestre aunque puede darse en cualquier momento del mismo y en el posparto inmediato. En estos casos la Hipertensión Arterial inducida por PTT puede ser confundida con Eclampsia. El Síndrome HELLP ha estado relacionado en algún momento con PTT aunque hoy día se los considera dos entidades no relacionadas.
6) La deficiencia del Factor H: puede contribuir al síndrome
7) Medicamentos: pueden producir PTT aunque el riesgo es demasiado pequeño. Los implicados en esta entidad son: Sulfas, Ciclosporina A, Quinina, Yoduros, drogas antiplaquetas (Ticlopidina Clopidogrel), o anovulatorios
8) Venenos: pueden también ser causa

Laboratorio:La PTT es un diagnóstico clínico sin tests específicos de laboratorio. En el pasado la péntada signo sintomatológica de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, anormalidades neurológicas fallo renal y fiebre, eran requeridos. Los criterios de la clínica práctica actual: trombocitopenia, esquistocitosis, y significativas elevaciones de LDH sugieren el diagnóstico de PTT. La medición de la actividad proteásica como único test para distinguir entre PTT y SHU no se realiza de rutina. La ausencia de tests in vitro, capaces de detectar anormalidades en el clivaje de los grandes multímeros de vonWillebrand por la ADAMTS-13 es una limitación.
Los tests de laboratorio que contribuyen al diagnóstico incluyen: Hemograma completo donde la anemia y la trombocitopenia son notados. La trombocitopenia puede preceder a la aparición de glóbulos rojos fragmentados y a la elevación de LDH por varios días.
En el extendido de sangre periférica, los glóbulos rojos fragmentados (esquistocitos), son consistentes con hemólisis. Los esquistocitos en el frotis de sangre periférica son los marcadores morfológicos de la enfermedad, aunque no hay guías que tengan en cuenta el número de esquistocitos necesarios para diferenciar la PTT de otras microangiopatías trombóticas.
Los niveles de LDH están altos, pero niveles extremadamente altos son principalmente consecuencia de isquemia o células titulares necróticas mas que de hemólisis. La bilirrubina indirecta está elevada. El conteo de reticulocitos está elevado. El tiempo de Protrombina y el aPTT son normales. El panel de estudio de CID (Fibrinógeno, Dímero D etc), son usualmente normales. La creatinina sérica está levemente elevada en 46% de los casos. En la orina suele verse proteinuria y hematuria macroscópica.
Imágenes:La TAC de cráneo sirve para ver infartos y hemorragias intracerebrales.
Tratamiento:El reconocimiento y tratamiento temprano es esencial para la sobreviva del paciente.
La plasmaféresis es el tratamiento Standard para todos los pacientes con PTT. Como consecuencia de este procedimiento se remueven todos los anticuerpos. La dilación del procedimiento está correlacionado con fallo en el tratamiento. Si la plasmaféresis no está disponible en forma inmediata hay que comenzar por transfundir plasma ya que este aporta la proteasa en déficit hasta que el intercambio de plasma esté disponible. Se usa un catéter de dos vía en posición femoral por el que se remueve el plasma a través de un separador de células rojas y se reemplaza el plasma del paciente con plasma fresco congelado. Se comienza con un volumen de plasma y se pasa 40 ml/kg de peso de Plasma fresco congelado. El intercambio de plasma puede ser necesario 2 veces por día para la resolución de la trombocitopenia y las complicaciones neurológicas si la respuesta inicial con un intercambio es pobre.
Si no hay disponibilidad de plasmaféresis mientras tanto se le pueden transfundir al paciente 30ml/kg de plasma fresco congelado.
Los corticosteroides y agentes antiplaquetas son utilizados a menudo antes de la plasmaféresis. Si bien los esteroides no han mostrado agregar beneficios a la plasmaféresis sola, algunos pacientes responden a altas dosis de Prednisona (200 mg/día) sin recambio de plasma. Los agentes antiplaquetas son usados pero presentan el riesgo de la hemorragia y su beneficio no está probado. La Aspirina y el Dipiridamol son recomendados por algunas autoridades pero su uso es controversial. La Ticlopidina y Prostaciclinas tienen resultados diversos según las publicaciones.
La esplenectomía es llevada a cabo ocasionalmente para tratar pacientes que no responden a la plasmaféresis o que hacen formas recidivantes crónicas. Algunos de estos pacientes responden a la esplenectomía, y el éxito en estos casos puede ser debido a que en el bazo puede haber secuestro de glóbulos rojos y plaquetas.
La formas refractarias de PTT o las recidivantes son tratadas con drogas de segunda línea como Vincristina 1 mg/mt2 con un máximo de 2 mg/mt2 semanalmente. Su mecanismo de acción es desconocido.
Las medidas de sostén para los órganos afectados pueden ser requeridos. La hemodiálisis para pacientes con fallo renal. IECA, Nitroprusiato y Esmolol pueden ser requeridos para el manejo de la HTA severa. Los anticonvulsivantes del tipo de la Fenitoína, pueden ser requeridos para control de las convulsiones.
Si hay severa anemia hemolítica puede ser necesario transfundir glóbulos libres de plaquetas.
La Desmopresina está contraindicada debido a que libera grandes multímeros de von Willebrand a la sangre.
El tratamiento del SHU por toxina Shiga es solo de sostén, y los ATB deben ser evitados a menos que el paciente esté séptico.Agentes orales anti toxina Shiga del tipo SYNSORB, que está compuesto por partículas de siliconas junto a globotriaosylceramida no han demostrado utilidad.
Los pacientes que evolucionan a Insuficiencia renal terminal deben ser transplantados. La tasa de recurrencia es de 10%.
Otras terapias incluyen plasma y uso de inmunoglobulinas intravenosas, agentes fibrinolíticos, agentes antiplaquetas, corticoides y antioxidantes .
El tratamiento del SHU independiente de la toxina Shiga comprende:Manipulación de plasma (intercambio vs infusión). La tasa de mortalidad bajó de 50% a 25% con la introducción de la manipulación de plasma pero su eficacia en la etapa aguda es controversial. El intercambio parece ser mas efectivo que la transfusión ya que remueve sustancias potencialmente tóxicas de la circulación. Además el intercambio está indicado en vez de la transfusión en casos de Insuficiencia renal e Insuficiencia cardiaca. El tratamiento con plasma debe comenzar dentro de las 24 hs de comenzado el cuadro y debe continuar una o dos veces por día por al menos dos días después de la remisión completa. El intercambio de plasma está contraindicado en el SHU inducido por S pneumoniae , porque puede exacerbar la enfermedad debido a que en plasma del adulto contiene anticuerpos contra el antígeno de Thomsen-Freidenreich.
El transplante renal no es una opción en el SHU independiente de toxina Shiga debido a que recurren el 50%
Medidas de sostén:
Mantenimiento del balance hidroelectrolítico, control adecuado de la Tensión Arterial y bloqueo adecuado de renina angiotensina es importante para pacientes que evolucionan a insuficiencia renal. Se aconseja profilaxis de convulsiones con Difenilhidantoina en pacientes con síntomas neurológicos. Ya que 20 a 40% tienen convulsiones. Control de la uremia y optimizar la nutrición.
Pronóstico de la PTT : el viejo adagio de que la recurrencia en la PTT no puede ser predecida en base a ningún análisis de laboratorio permanece cierto excepto que las recurrencias tienden a ocurrir en pacientes que tienen PTT debido a deficiencia heredada de ADAMTS-13. La severa deficiencia de ADAMTS-13 manifestada en la infancia como Síndrome de Schulman-Upshaw tiene especial predilección por la recurrencia.
Dos grandes estudios de más de 130 episodios de PTT en adultos que recibieron cambio de plasma mostró una mortalidad de 8 a 25 % durante la fase aguda del la enfermedad. El riesgo de recidiva fue de 21% y el riesgo de Insuficiencia renal crónica que requirió diálisis fue de 16%.

viernes, 9 de marzo de 2018

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico?. Cuerpos de Howell Jolly


Estos son cuerpos de Howell Jolly en los eritrocitos. Son remanentes nucleares basófilos en eritrocitos circulantes. Durante su maduración en la médula ósea los eritrocitos expelen el núcleo, pero en algunos casos una pequeña cantidad de DNA queda en su interior. Este DNA aparece como basófilo(púrpura) en una célula por otro lado eosinófila como el eritrocito.en un frotis standard con H&E. Estas células son normalmente secuestradas por el bazo pero persisten en individuos con asplenia o hiposplenia anatómica o funcional(drepanocitosis) , o la radiación usada por ejemplo en Linfomas de Hodgkin. Estos cuerpos se ven también en anemias hemolíticas severas, anemias megaloblásicas y mielodisplasias

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Beta Talasemia Mayor

Beta Talasemia Mayor

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Arriba a la izquierda en la Rx de mano seve pérdida de la densidad óseacon corteza afinada, y las trabéculas ensanchadas tienen radiolucencias como quistes oseos. El ensanchamiento de la medular resulta en un encuadramiento de los metacarpos.
Arriba a la derecha la espina lumbar se ve la osteopenia con apariencia estriada de los cuerpos vertebrales y engrosamiento de las trabéculas verticales. Se pueden ver los clips de una colecistectomía previa



Arriba a la izquierda: en la Rx de torax se ve ensanchamiento de la medular costal por hemopoyesis extramedular, en forma de opacidades con densidad de partes blandas.
Arriba a la derecha Rx de antebrazo se ve fractura en el extremo distal del radio con evidencias de expansión medular y afinamiento de la cortical

Arriba derecha e izquierda Rx de craneo donde se observa ensanchamiento de los huesos del craneo. En la Rx de la derecha se puede ver en la tabla externa a nivel frontal una neoformación ósea de carácter "ribete en cepillo"
Bibliografía
Caffey J. Cooley's anemia: a review of the roentgenographic findings in the skeleton. AJR Am J Roentgenol. 1957;78:381
Lawson JP, Ablow RC, Pearson HA. Calvarial and phalangeal vascular impressions in thalassemia. AJR Am J Roentgenol. Sep 1984;143(3):641-5
“The New England Journal of Medicine”

sábado, 24 de febrero de 2018

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Livedo reticularis por crioaglutininas


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Esta mujer previamente sana de 56 años tuvo una erupción espontánea generalizada con aspecto de red, la cual era especialmente pronunciada en brazos y piernas (Figura A). El eritema de su antebrazo desapareció luego de la inmersión de este en un baño de agua a 37ºC. Su sangre presentó grumos al colocarla en una cápsula de Petri (Figura B). El examen microscópico mostró grumos de células rojas aglutinadas (Figura C). Los resultados de electrocardiograma, ecocardiograma y biopsia de piel (Figura A,flecha) fueron normales así como el hemogama y la función renal. No había evidencias de vasculitis o de síndrome antifosfolipídico. Había signos de anemia hemolítica. Crioaglutininas con alta amplitud térmica, que aglutinaban células rojas debajo de un umbral de 33ºc fueron encontradas. El título de anticuerpos a 4ºC fue bajo (1:64). El alto rango térmico explica el desarrollo de enfermedad, a pesar del bajo título de crioaglutininas. La presencia de estas crioaglutininas es de corta duración y espontáneamente reversible. Si hay necesidad de transfundir derivados de la sangre es necesario calentarlos previamente.
Fuente:
Teresa Kauke, M.D. Armin J. Reininger, M.D., Ph.D. University Clinic Munich D-80336 Munich, Germany

martes, 31 de octubre de 2017

Cual es el diagnostico

Cual es el diagnóstico? Hemangioma cavernoso hepático gigante

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La gran masa hepática vista en la TAC de abdomen es un hemangioma cavernoso gigante. Microscopicamente se observan grandes espacios tapizados por endotelio, y separados por finos septos, patrón típico del hemangioma cavernoso. Los pequeños hemangiomas hepáticos de hasta 2 cm o menos , son comunes, pero los mayores de 4 cm (hemangiomas gigantes) son raros. El promedio de tamaño en casos reportados de hemangiomas cavernosos gigantes es de 14 cm. 




Los mayores de 5 cm pueden ser sintomáticos y requieren resección como en este caso. Aunque este caso es de un adulto , lo común es que ocurran en la infancia o niñez, casos de coagulopatía asociada a hemangiomas gigantes. El secuestro de plaquetas, así como anemia hemolítica microangiopática ocurren en asociación a hemangiomas cavernosos gigantes (Síndrome de Kasabach Merrit)

Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Livedo reticularis por crioaglutininas


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Esta mujer previamente sana de 56 años tuvo una erupción espontánea generalizada con aspecto de red, la cual era especialmente pronunciada en brazos y piernas (Figura A). El eritema de su antebrazo desapareció luego de la inmersión de este en un baño de agua a 37ºC. Su sangre presentó grumos al colocarla en una cápsula de Petri (Figura B). El examen microscópico mostró grumos de células rojas aglutinadas (Figura C). Los resultados de electrocardiograma, ecocardiograma y biopsia de piel (Figura A,flecha) fueron normales así como el hemogama y la función renal. No había evidencias de vasculitis o de síndrome antifosfolipídico. Había signos de anemia hemolítica. Crioaglutininas con alta amplitud térmica, que aglutinaban células rojas debajo de un umbral de 33ºc fueron encontradas. El título de anticuerpos a 4ºC fue bajo (1:64). El alto rango térmico explica el desarrollo de enfermedad, a pesar del bajo título de crioaglutininas. La presencia de estas crioaglutininas es de corta duración y espontáneamente reversible. Si hay necesidad de transfundir derivados de la sangre es necesario calentarlos previamente.
Fuente:
Teresa Kauke, M.D. Armin J. Reininger, M.D., Ph.D. University Clinic Munich D-80336 Munich, Germany

lunes, 21 de agosto de 2017

La importancia del frotis de sangre periferica

JUEVES, 31 DE JULIO DE 2008

La importancia del frotis de sangre periférica en Medicina Interna

Un examen de extendido en sangre periférica puede ser solicitado por el médico clínico al laboratorio. Con el desarrollo de analizadores sofisticados de células sanguineas la proporción de pacientes que lo requieren ha descendido a 10 a 15% o menos. Sin embargo el frotis de sangre periférica sigue siendo un elemento de crucial ayuda diagnóstica. Para obtener máxima información del mismo, este debe ser realizado por un profesional experimentado hematólogo. En Europa solo los hematólogos entrenados “leen” el frotis , mientras que en Estados Unidos los Internistas tienen experiencia y frecuentemente lo realizan. Recientemente ha habido un mas estricto control regulatorio sobre este tema y los clínicos que no están certificados ya no pueden realizar la práctica. Pero sin embargo es importante que los clínicos soliciten a los hematólogos precisamente qué están buscando en un frotis y para que solicitan el estudio. El examen de un extendido de sangre periférica comparado con uno realizado por contador lleva mucho más tiempo y debe ser solicitado si es estrictamente necesario.
El internista cuando pide un frotis de sangre periférica es usualmente como consecuencia de alguna anormalidad detectada en algún análisis por un analizador automático. Generalmente alguna anormalidad en el conteo celular o las llamadas “alarmas” detectadas por el analizador son los disparadores de la solicitud del frotis. Otras veces el clínico solicita directamente el estudio debido a que detecta en el paciente esplenomegalia o adenopatías. Muchos laboratorios realizan un frotis directamente cuando la solicitud de un análisis automatizado se realiza con el diagnóstico de esplenomegalia o adenopatías.

Cuando los clínicos deben solicitar un estudio de sangre periférica?Hay muchas razones válidas para solicitar este examen:
1) Hallazgos clínicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.
2) Hallazgos sugestivos de Drepanocitosis( dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor abdominal, torácico o en miembros)
3) Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equímosis), o neutropenia (infecciones severas inesperadas)
4) Hallazgos sugestivos de Linfomas o trastornos Linfoproliferativos (linfadenopatias, esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros órganos linfoides, lesiones de piel sugestivas de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración, prurito y pérdida de peso.
5) Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, plétora, prurito o pérdida de peso)
6) Sospecha de Coagulación intravascular diseminada.
7) Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en niños.
8) Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia óptica en el fondo de ojo.
9) Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria puede ser sugerida por un frotis.
10) Hallazgos sugestivos de cancer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolor óseo)
11) Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre inexplicable sugestiva de Mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o enfermedad inflamatoria o maligna.

A veces el frotis de sangre periférica logra un diagnóstico definitivo, aunque mas a menudo este es una herramienta importante en proveer pistas diagnósticas que orientan hacia la solicitud de nuevos estudios. Su mayor rol es en el estudio de las anemias y trombocitopenias así como en la caracterización de los Linfomas y Leucemias.

Anemia
Muchos laboratorios llevan a cabo el procedimiento cada vez que detectan niveles bajos de hemoglobina y el paciente no tiene diagnóstico de anemia. Esto acelera los tiempos y evita nuevas extracciones de sangre.
Los modernos instrumentos automatizados proveen información invalorable sobre la naturaleza de la anemia. Ellos no solo proveen un conteo de las células rojas, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media (una medida de la cantidad de hemoglobina en una célula en particular) y concentración de hemoglobina corpuscular media (una medida de la concentración promedio de la hemoglobina en las células) sino también nuevas variables que puedan derivar en la solicitud de un frotis. Esas variables incluyen el RDW(red distribution width) o índice de distribución de los glóbulos rojos, que se correlaciona en el frotis con la anisocitosis. También se puede obtener el índice de distribución de la hemoglobina (HDW) y los porcentajes de células hipocrómicas e hipercrómicas. Puede ser posible detectar también el número de células hipercrómicas grandes células normocrómicas (normalmente macrocitos hemoglobinizados) y macrocitos hipocrómicos (reticulocitos o células rojas displásicas)
A pesar de toda esta información hay todavía anormalidades morfológicas que son críticas en el diagnóstico diferencial de la anemia y que solo puede detectarlas un frotis. Particularmente importante es la detección de la forma y de las inclusiones tales como los cuerpos de Howell-Jolly, los cuerpos de Pappenheimer (gránulos que contienen hemosiderina) y punteado basófilo (ribosomas alterados)

Anemia Hemolítica

En las anemias hemolíticas la forma de los glóbulos rojos es de considerale importancia diagnóstica. En algunos tipos de anemia hemolítica el frotis es de tal importancia diagnóstica que este es suficiente para hacer el diagnóstico. Esto es especialmente cierto en la Eliptocitosis hereditaria (la cual se asocia infrecuentemente con anemia), la Poiquilocitosis hereditaria y la Ovalocitosis del Sudeste Asiático, un tipo distintivo de anemia hemolítica heredada común en algunas partes del Sudeste de Asia, aunque ahora se está viendo en Europa y Norteamérica como resultado de la inmigración. La presencia de esferocitos no es específica en si mismo, ya que esta puede ser el resultado de la Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune o aloinmune (por ejemplo la anemia hemolítica del recién nacido o una reacción tardía transfusional).
En ese sentido, la consideración del cuadro clínico general, junto a los resultados de la reacción de Coombs directa en pacientes con esferocitos nos conducirá al correcto diagnóstico.
Figura:
Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocitos y menor cantidad de ovalocitos. Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos. Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas). Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojasLos microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática. La deección d anemia hemolítica microangiopática es de considerable significancia clínica, ya que este tipo de anemia puede indicar hipertensión asociada al embarazo, cancer dseminado, coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica. Las últimas dos condiciones requieren urgente diagnóstico y tratamiento. En la anemia hemolítica microangiopática, el examen del frotis es importante para validar el conteo de plaquetas, ya que los contadores automatizados pueden detectar fragmentos de glóbulos rojos como plaquetas. Los mismos hallazgos de la anemia hemolítica microangiopática se ven en las anemias hemolíticas mecánicas tales como las asociadas a válvula mecánicas protésicas.
Un frotis de sangre periférica es de particular importancia en el diagnóstico de hemólisis producida por daño oxidativo. La característica es la presencia de keratocytes o células “mordidas”, las células en “ampolla” (“blister” cell), y las células “contraidas”; las últimas deben ser distinguidas de los esferocitos debido a la diametralmente diferente significación diagnóstica. Estas células irregularmente contraidas, comparten con los esferocitos la pérdida de la palidez central pero difieren en el contorno irregular. La hemólisis inducida por oxidantes es mas a menudo observada en la deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pero puede también ocurrir en otros trastornos en el ciclo de las pentosas o en la síntesis de glutation y cuando la exposición a oxidantes sobrepasa los mecanismos protectores normales. El daño oxidativo puede ser exógeno como en la exposición a oxidantes químicos o drogas (mas a menudo Dapsona), o endógenos como en la enfermedad de Wilson.
La deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo. Un frotis es importante para el diagnóstico de esta condición por dos razones. Primero es mucho mas rápido y sencillo de realizar que el estudio específico para déficit G6PD, sobre todo en un paciente con historia clínica compatible y origen étnico acorde. Segundo, un frotis puede sugerir déficit de G6PD aún con una prueba normal de G6PD.
Otros hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de una anemia hemolítica. Por ejemplo la presencia de células rojas aglutinadas usualmente indica la presencia de crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a menudo un hallazgo de la hemoglobinuria paroxística por frio.

Figura:

Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o fantasmas (flecha), así como macrocitos y células contraidas irregularmente (cabeza de flecha). Panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos esferocitos (células hipercromáticas delineadas regularmente). Panel D muestra hemoglobinuria paroxística por frio con eritrofagocitosis; la flecha señala una célula roja que ha sido fagocitada por un neutrófilo

Anemia Macrocítica

El frotis es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas. Para pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino también macrocitos ovales e hipersegmentación de neutrófilos. Cuando la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con células en “lagrima” (“tear drop”) y células rojas fragmentadas. Aunque esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosages de vitamina B12 o ácido fólico el frotis tiene mucha importancia por dos razones. Primero permite un diagnóstico instantáneo y una iniciación rápida del tratamiento mientras se esperan los resultados de los dosages. Segundo, ocasionalmente hay pacientes con deficiencia significativa de vitamina B12 que tienen resultados normales en los dosages. Esta discrepancia ocure como consecuencia que se el dosage tiene en cuenta también a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional, mientras que la B12 funcional es únicamente la unida a transcobalamina, pudiendo dar la suma total valores normales en severas deficiencias de vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observacióndel frotis que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosages normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento. La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En los viejos, los síndromes mielodisplásicos son una importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer sospechar a este diagnóstico incluye neutrófilos hipogranulares o hipolobulados o blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la presencia de poblaciones menores decélulas microcíticas hipocrómicas, que muestran en conjunto un frotis dismórfico. La anemia macrocítica que resulta de una anemia diseritropoyética congénita también muestra un frotis característico con marcada poiquilocitosis. Cuando la macrocitosis es el resultado de hemólisis reciente o reciente pérdida de sangre, el frotis muestra policromasia que resulta de un aumento del conteo de reticulocitos.
Figura:
Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados. Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro hipogranular. El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos. El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitos

Anemia Microcítica

El frotis en general es menos importante en el diagnóstico diferencial que en las macrocíticas. Los índices celulares y los niveles de Ferritina sérica, a veces combinados or otros marcadores de inflamación(para interpretar correctamente los valores de Ferritina), interpretados en el contexto clínico permiten un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de Pappenheimer y células rojas dismórficas en las anemias sideroblásticas y punteado basófilo enla intoxicación por Plomo y en algunas Talasemias.

Hemoglobinopatías y Talasemia

Un frotis es útil en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la Drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el diagnóstico, y si no hay disponibilidad de electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida de alta presión para el diagnóstico. Los pacientes con Drepanocitosis (en que hay homocigocidad para hemoglobina S) tienen anemia, pero aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y la condición ser confundida con rasgo drepanocítico si el frotis no es observado.
Figura:
El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo prominente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo. El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha). El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C. El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraidas (flecha)

Trombocitopenia y Trombocitosis
Un frotis de sangre periférica siempre debe ser examinado en pacientes con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia como para encontrar la causa de la misma. Falsamente el recuento bajo de plaquetas puede ser resultado de pequeños coágulos o acúmulos de plaquetas y satelitismo plaquetario, o plaquetas anormalmente grandes. La presencia de filamentos o hebras de fibrina nos indica que la plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades de base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con tromocitopenia incluyen la anomalía de May-Hegglin, trombopatias microangiopáticas, leucemias y linfomas. El conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis, ya que plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras partículas (fragmentos de glóbulos rojos, fragmentos de células leucémicas u hongos) que son contados como plaquetas.
Figura
El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que producen un conteo de plaquetas falsamente bajo. El panel B muestra satelitismo plaquetario. El panel C muestra bandas de fibrina (flecha), el panel D muestra la anomalía de May-Hegglin con grandes plaquetas y una inclusión característica en un neutrófilo (flecha). El panel E muestra Cándida Glabrata (flecha)que conduce a un súbito o inesperado aumento en el recuento plaquetario. Todos teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve también para descartar trastornos mieloproliferativos, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de basófilos; el último no es detectado en forma confiable por contadores automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.
Figura
El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres células linfomatosas vacuoladas. En el panel B se observa una Leucemia Promielocítica con las características células bilobuladas. En el panel C se observa deposición de Crioglobulinas en una muestra de sangre de un paciente con Hepatitis C. El panel D muestra una "target cell" ("célula en blanco de tiro") señalada con la flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de hierro y atrofia esplénica por enfermedad celíaca. Todos los frotis están teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
Leucemia, Linfoma o Fallo de médula ósea

El frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de alarma de los instrumentos automatizados sugieran la presencia de blastos. Dependiendo del instrumento o la práctica del laboratorio, la presencia de linfocitos atípicos también puede ser una indicación de examinar un frotis de sangre periférica ya que esto, a veces es indicativo de la presencia de blastos. A veces los conteos bajos por parte de los contadores automatizados pueden ser motivo de el estudio de frotis en sangre periférica ya que a veces estos conteos bajos son expresión de anemia aplásica, leucemia aguda, leucemia de células peludas (tricoleucemia), o infiltración por células no hemopoyéticas de la médula ósea. El rol del frotis en el diagnóstico de la leucemia o linfoma es sugerir un diagnóstico probable, o un rango de diagnósticos, para indicar qué tests adicionales deben llevarse a cabo, y para proveer un contexto morfológico sin los cuales la inmunofenotipación u otros tests mas sofisticados no pueden ser interpretados. Para dos condiciones, Linfoma de Burkitt y para la Leucemia aguda promielocítica un frotis es de particular importancia debido a que facilita un rápido diagnóstico y tratamiento específico.


Probables resultados facticios

Los miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar de oficio un frotis cuando el instrumento automatizado determine resultados altamente improbables. Tales resultados pueden ser causados por congelamiento o calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por la presencia de crioaglutininas, Crioglobulinas, bacterias u hongos. Los resultados facticios también pueden causar seudoneutropenias en cso de deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una reacción de peroxidasa en la identificación de neutrófilos, eosinófilos y monolitos.Conteos falsamente bajos pueden ser resultado de la formación de grumos plaquetarios o satelitismo plaquetario.

Hallazgos fortuitos
Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnóstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente. Por ejemplo un hipoesplenismo inesperado puede sugerir ausencia congénita de bazo, atrofia esplénica, deposición de amiloide esplénico, infiltración por células neoplásicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto esplénico previo, o aun esplenectomía que el apciente desconocía. Inversamente la ausencia de detección de hipoesplenismo en un frotis de un paciente que fue sometido a esplenectomía para tratamiento de Púrpura Trombocitopénica Autoinmune puede indicar que hay un tejido esplénico residual ya sea por esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser responsables de recidiva o mal control de la enfermedad.

El frotis de sangre periférica como parte de la historia clínica
A veces el frotis de sangre periférica provee la única evidenca primaria de un diagnóstico específico, tal como síndrome mielodisplásico, leucemia, linfoma o anemia hemolítica. Es importante que si es posible ese frotis sea almacenado a largo plazo, con o sin un extendido de punción de médula ósea. Estos elementos pueden ser importantes en la evolución posterior del paciente. La digitalización de imágenes puede ayudar en ese sentido.

El futuro
La importancia del frotis de sangre periférica ha sido realzado por la introducción reciente de la fotografía del frotis como elemento rutinario en los journals de Hematología , por el desarrollo de contadores automatizados que detectan alteraciones cada vez mas específicas y por la telehematología que permite la interpretación remota de un frotis por expertos en determinadas áreas.

Conclusiones :Aun en la era de los análisis moleculares, el frotis de sangre periférica sigue siendo una herramienta diagnóstica importante. Los clínicos deben requerirlo cada vez que tenga indicación. Los miembros del staff del laboratorio deben examinar un frotis cada vez que los resultados de los contadores automatizados sean inesperados o ameriten la validación por medio de este simple pero costoefectivo método
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"
Diagnosis from the Blood Smear
Barbara J. Bain, F.R.A.C.P., F.R.C.Path.

Volume 353:498-507 August 4, 2005 Number 5