Claves diagnóstica terapeútica de hematologia

 La pentada de hepatomegalia dolorosa, ictericia, ascitis, hiperbilirrubinemia y aumento de peso dentro de los 21 días posteriores al trasplante de médula ósea debe sugerir el diagnóstico de enfermedad venooclusiva (EVO), una presentación clínica no muy diferente del síndrome de Budd Chiari. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de injerto contra huésped, colestasis de sepsis y malignidad recurrente. La EVO es a menudo un diagnóstico clínico, aunque la biopsia hepática transyugular puede ayudar en el diagnóstico demostrando oclusión venular hepática y necrosis hemorrágica centrolobulillar.

Claves diagnostica terapeútica

 Un paciente neutropénico que presenta dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, fiebre y diarrea sanguinolenta debe sospechar tiflitis (colitis necrosante, inflamación del ciego). La tiflitis se presenta con mayor frecuencia en pacientes neutropénicos que han sido tratados por neoplasias hematológicas con agentes citotóxicos. Puede presentarse dolor de rebote en el examen físico y la tomografía computarizada (TC) es un método sensible para demostrar el engrosamiento del ciego. El tratamiento debe comenzar con antibióticos dirigidos contra bacilos gramnegativos y anaerobios (flora intestinal mixta típica). En casos graves, la cirugía es ocasionalmente necesaria.

Claves diagnóstica terapeútica de hematologia

  El síndrome POEMS es un acrónimo para una enfermedad en la que los hallazgos predominantes son polineuropatía (sensorial-motora), organomegalia (hepatoesplenomegalia y linfadenopatía), endocrinopatía (amenorrea, disminución de la libido, diabetes mellitus, hipotiroidismo o hipoadrenalismo), pico M y cambios en la piel (hiperpigmentación, hipertricosis e hipocratismo digital). Este síndrome tiene características tanto del mieloma múltiple (pico M y lesiones óseas escleróticas) como de la macroglobulinemia de Waldenström (organomegalia y una polineuropatía desmielinizante), además de las manifestaciones dermatológicas y endocrinológicas.

Claves diagnostica terapeutica de hematologia

 En un paciente con angioedema, la presencia de un nivel normal de C4 descarta la posibilidad de edema angioneurótico hereditario (HANE) porque el defecto está en el inhibidor de la esterasa C1 (niveles bajos o disfuncionales) que conduce a la degradación de C4. Si el nivel de C4 es bajo, entonces se deben evaluar los niveles de inhibidor de la esterasa C1 y la actividad funcional además de los niveles de C1q. Los niveles de C1q son normales en el HANE, pero están disminuidos en el linfoma de células B adquirido. La deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 se ha asociado con malignidad, en particular, en el linfoma de células B.

Claves diagnostica terapeutica de hematologia

 Un paciente hipogammaglobulinémico que desarrolla anafilaxia después de recibir inmunoglobulina intravenosa (IVIG) debe ser investigado para detectar deficiencia de inmunoglobulina A (Ig A). Estos pacientes tienen anticuerpos anti-Ig A que reaccionan con la Ig A en las preparaciones de IVIG que deben usarse con el menor contenido posible de IgA.

Purpura Senil

 

Casos Clínicos: Varón de 61años con púrpura en miembro superior.

El Dr. José Cendejas, de Ciudad de México, México, envió estas imágenes con el siguiente texto:

 

Se trata de un hombre de 61 años, hipertenso controlado en tratamiento con enalapril, hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina y psoriasis en tratamiento con crema de betametasona (uso crónico). Antecedentes familiares: Hijo con miastenia gravis y púrpura primaria, Padre con púrpura primaria. Acudió por presentar un hematoma relacionado con un golpe mientras jugaba al baloncesto, con una evolución de 9 días sin cambios de color (rojo vinoso) y aumento de tamaño. Análisis de laboratorio: Hb 15.4, Leucocitos 8.34, Plaquetas 247, Reticulocitos 2%, TPT 31.5, TP 10.3, INR 0.84, Dímero D 0.73 ug/ml.

Opinión: Se trata de equimosis en la región dorsal del antebrazo y lamano, con antecedente traumático previo. Si efectivamente como dice la historia, esto tiene 9 días de evolución, no deben plantearse otros diferenciales como angiomas etcétera. Cuando nos encontramos frente a una manifestación de un trastorno hemorrágico, incluyendo los hematomas, equimosis y petequias en la piel, debemos abocarnos a tomar una cuidadosa historia clínica, con registro de antecedentes familiares y personales. En este tipo de situaciones, el interrogatorio del paciente acerca de sus antecedentes desde el nacimiento (sangrado del cordón umbilical), sangrado post parto, sangrado post extracciones o procedimientos dentarios, hemorragias mucosas, sangrado por diversos sistemas (digestivo, genitourinario, respiratorio incluyendo antecedentes de epistaxis, etcétera), suele dar mayor información que cualquier prueba de laboratorio. Por supuesto, el exhaustivo interrogatorio debe ser acompañado de un examen físico completo y un laboratorio, haciendo énfasis en la hemostasia (recuento de plaquetas, investigación de las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación, tiempo de sangría), que de acuerdo a los resultados deberán o no ser seguidos por estudios más específicos. En este caso, de la historia se desprende que este paciente tiene ANTECEDENTES DE COAGULOPATÍAS EN SU FAMILIA (padre e hijo con antecedentes de púrpura primaria, que entiendo se refiere a trombocitopenia autoinmune), y USO CRÓNICO DE CORTICOSTEROIDES TÓPICOS (betametasona crema). Habrá que averiguar si existe toma crónica de AINES o aspirina, o anticoagulantes, y una larga lista de fármacos, que también pueden ser causa de equimosis a repetición, espontáneas o como consecuencia de traumas mínimos. En este paciente, el resultado normal de su recuento de plaquetas descarta púrpura trombocitopénica, y la investigación del TP, y el KPTT descartan coagulopatías, déficits de factores de coagulación, etcétera. Hay, sin embargo, cuadros como la enfermedad de Von Willebrand, que puede cursar con pruebas básicas de hemostasia dentro de los límites normales y hay que hacer estudios específicos para demostrarla. Inclusive, existen estudios de funcionalidad plaquetaria (agregación), que pueden poner en evidencia cambios cualitativos de las plaquetas, aun con número de plaquetas normales. A veces algunas deficiencias vitamínicas pueden causar equimosis (por ej déficit de vitamina C). En conclusión, creo que este paciente presentó un hematoma postraumático en piel (equimosis), favorecido por el uso crónico de corticoides, que, aunque sean utilizados en forma tópica, pueden tener efectos sistémicos a través de la absorción a través de la piel, especialmente cuando se usan por períodos de tiempo prolongados. Los corticoides usados​​ crónicamente pueden producir alteraciones en la síntesis de colágeno, así como un grado variable de atrofia dérmica, lo que hace más visibles los vasos de la dermis y el efecto de su sangrado. Por otro lado, hay que decir que a la edad de este paciente, la aparición espontánea de este tipo de lesiones se la conoce como PÚRPURA SENIL, descrita por Bateman, y que justamente se suele ver en esta zona afectada porel fotoenvejecimiento, y atrofia cutánea.

Actualización en mastocitosis

 

Actualización en mastocitocis

La mastocitosis es la proliferación anormal de mastocitos que puede afectar 1 o varios órganos.

La mastocitosis es la proliferación anormal de mastocitos que puede afectar 1 o varios órganos. Esta célula almacena importantes sustancias farmacológicamente activas. Sus manifestaciones más frecuentes son las cutáneas, pero pueden aparecer otras a causa de afectación de órganos como la médula ósea, hígado, bazo, huesos, ganglios linfáticos y tubo digestivo. Existen varios métodos diagnósticos, pero la histología es fundamental. El tratamiento incluye medidas generales y específicas; actualmente el uso del interferón ha cobrado interés.

En el año 1878 Paul Ehrlich, médico alemán, describió los mastocitos del tejido conectivo y postuló, que estas células podrían estar relacionadas con la inflamación de tejidos, vasos sanguíneos, nervios y focos neoplásicos. Identificó al mastocito como una célula presente en proporción variable en el tejido conectivo y en la mucosa de diferentes órganos: pulmón, tubo digestivo, tejido peridental y subcutáneo, ganglios linfáticos y cápsula del timo.La mastocitosis es una enfermedad caracterizada por la hiperplasia de mastocitos que puede involucrar varios órganos como la piel, tracto gastrointestinal, ganglios linfáticos, médula ósea, hígado, y bazo. El mastocito es una célula hematopoyética derivada de la célula progenitora mieloide pluripotencial. El mastocito o célula cebada almacena importantes sustancias farmacológicamente activas llamadas mediadores, unos se encuentran preformados en los gránulos, mientras otros se sintetizan y se liberan tras un estímulo apropiado

Independiente del órgano involucrado, la patogénesis de la mastocitosis es en gran medida el resultado de la activación de mastocitos, llevando a la secreción aumentada de los mediadores celulares de los mastocitos.  Hay tres categorías de mediadores celulares de los mastocitos: 1) citoquinas proinflamatorias ([alpha]) y [beta], interferon, factor de crecimiento) mediadores de degranulación asociados (histamina, heparina, proteasas), y 3) derivados lipídicos ( leukotrienes, LTC4, LTE4, prostaglandina D2, factor activador de plaquetas). Los síntomas y signos de la enfermedad pueden estar en relación con la liberación de mediadores mastocitarios o con la infiltración orgánica por estas células. Existe una gran heterogeneidad en cuanto a las manifestaciones clínicas, incluso dentro de una misma forma de la enfermedad, que puede ir desde la forma indolente hasta la sistémica, que es la más grave. Los efectos de estos mediadores incluyen prurito, urticaria vasodilatación, vasopermeabilidad aumentada, hipersecreción gástrica, broncoespasmo, anticoagulación local, osteoporosis, y lesiones óseas. 
La mastocitosis puede ocurrir a cualquier edad y puede tener un ligero predominio en el varón a (1.5:1.0). Su predominio es desconocido, y las forma familiar es rara. 

La mastocitosis cutánea presenta  cuatro modelos: 

1. Urticaria pigmentosa  que es muy común en la niñez apareciendo como máculas rosa-castaño en el tronco, normalmente tiene un curso favorable y un compromiso sistémico menor. 
2. Mastocitomas
3. Mastocitosis cutánea difusa que es muy raro y aparece en la infancia, dando un color anaranjado a la piel; el compromiso sistémico es más común 
4. Telangiectasia macularis  que normalmente aparece en los adultos. 

En el adolescente y en el adulto las dos manifestaciones clínicas típicas de la mastocitosis son el prurito cutáneo y el flush, este último se caracteriza por enrojecimiento facial y de la zona superior del tronco con sensación de calor sin sudación y puede ir acompañado por palpitaciones, dificultad respiratoria, dolor torácico, cefalea, en ocasiones pérdida de la conciencia de breve duración, hipotensión, hipertensión, taquicardia. Este cuadro puede aparecer de forma espontánea o desencadenado por calor, estrés, ejercicio físico, menstruación y ciertos medicamentos como la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos. Agentes físicos (calor y frío).
Picaduras de abejas y avispas. Alimentos (quesos, vinos, mariscos, chocolate, tomate, platános). Estudios radiológicos de contrastes.

En estos pacientes predominan los cuadros de dolor abdominal acompañados de diarrea, náuseas, vómitos, a veces fiebre y astenia.
No es infrecuente que las formas indolentes estén libres de síntomas o sólo presenten prurito ocasional y cuadros de flush, generalmente desencadenados por diversos agentes. En las formas agresivas puede aparecer cansancio, disnea, sudación nocturna, pérdida de peso, o incluso síntomas neuropsiquiátricos como convulsiones, alteraciones de la conciencia o síntomas depresivos. En el niño pequeño la evolución se efectúa en 2 fases, un brote de pápulas urticarianas pruriginosas de color rosado o rojo, que evolucionan al carmelita y cuyo número va aumentando progresivamente en algunos meses. Después las lesiones se van estabilizando bajo la forma de manchas pigmentadas permanentes, ligeramente abultadas o no, y pueden ocurrir brotes congestivos, pero sin la aparición de nuevos elementos; en el niño mayor también pueden estar presentes los síntomas descritos en el adulto.

Los mastocitomas son lesiones solitarias que miden 1 a 5 centímetro de diámetro que puede aparecen en cualquier sitio. El ataque generalmente se inicia antes de los 6 meses de edad, pero las lesiones pueden estar presentes en el nacimiento. Inicialmente, los mastocitomas se presentan como una bulla recurrente o pápula evanescente. Después, puede desarrollar una placa infiltrado rosa o amarillo, o de color canela. La superficie adquiere una textura de cáscara de naranja y la hiperpigmentación pueden ser prominente. En la mayoría de los casos, hay involución espontánea. El raspado de las lesiones o el trauma del mastocitoma puede producir la descarga de histamina, llevando a la urticaria (Darier) o a veces a la formación de la ampolla.  Los pacientes con cualquiera de los cuatro tipos de mastocitosis pueden experimentar colapso vascular. De vez en cuando,  tales reacciones pueden ser provocadas por el alcohol, aspirina, los narcóticos, medios de contraste iodados, picaduras de insectos, ejercicio, o infección. El mastocitoma cutáneo raramente se acompaña colapso. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con mastocitoma tienen lesiones superficiales que son reconocibles en el examen físico. El diagnóstico se establece entonces por la biopsia superficial. En los pacientes sin lesiones superficiales que se sospecha mastocitosis, elevados niveles de histamina en plasma u orina y metabolitos de los otros mediadores pueden ser útil para el diagnóstico. 

El objetivo primario de tratamiento es controlar lignos y síntomas inducidos por la activación del mastocito. Deben administrarse antihistamínicos locales y sistémicos. Pueden ser beneficiosos los antagonistas del receptor H1 y H2. El cromoglicato disódico puede tener algo de eficacia pero sólo cuando hay compromiso gastrointestinal. Deben aconsejarse a los padres evitar la fricción e irritación de mastocitoma y abstenerse de dar al niño alimentos (quesos, vinos, mariscos, chocolate, tomate, platános) capaces de provocar la degranulación del mastocito. Si a pesar de las medidas anteriores persisten los síntomas debe iniciarse tratamiento con aspirina, y comenzar con dosis bajas que se incrementarán hasta alcanzar dosis necesarias para frenar la síntesis de prostaglandinas, por los mastocitos que suelen alcanzar los 6 g diarios; este tratamiento debe ser hospitalizado bajo estricta vigilancia. Una alternativa a la aspirina es el empleo de antiinflamatorios no esteroideos o el ketotifeno. Existen formas agresivas en donde puede ser necesaria la esplenectomía, que  está indicada en los casos que evolucionen con esplenomegalia, especialmente si se acompañan de citopenias. El interferón alfa es capaz de disminuir la infiltración mastocitaria y frenar la liberación de mediadores, al menos en un cierto número de casos. Debe tenerse en cuenta que la terapia con interferón puede desencadenar shock anafiláctico y también existe la posibilidad de desarrollar anticuerpos antiinterferón a largo plazo. Inmunosupresores como la ciclosporina junto con el interferón.Las formas pediátricas son autolimitadas y regresan espontáneamente en la mayoría de los casos. En el adulto las formas indolentes y cutáneas localizadas tienen mejor pronóstico. La edad superior a 50 años es considerada un factor de mal pronóstico. El sexo femenino tiene peor pronóstico, así como las mastocitosis agresivas.

* El Dr. Edgardo Checcacci es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.