La importancia del frotis de sangre periferica

JUEVES, 31 DE JULIO DE 2008

La importancia del frotis de sangre periférica en Medicina Interna

Un examen de extendido en sangre periférica puede ser solicitado por el médico clínico al laboratorio. Con el desarrollo de analizadores sofisticados de células sanguineas la proporción de pacientes que lo requieren ha descendido a 10 a 15% o menos. Sin embargo el frotis de sangre periférica sigue siendo un elemento de crucial ayuda diagnóstica. Para obtener máxima información del mismo, este debe ser realizado por un profesional experimentado hematólogo. En Europa solo los hematólogos entrenados “leen” el frotis , mientras que en Estados Unidos los Internistas tienen experiencia y frecuentemente lo realizan. Recientemente ha habido un mas estricto control regulatorio sobre este tema y los clínicos que no están certificados ya no pueden realizar la práctica. Pero sin embargo es importante que los clínicos soliciten a los hematólogos precisamente qué están buscando en un frotis y para que solicitan el estudio. El examen de un extendido de sangre periférica comparado con uno realizado por contador lleva mucho más tiempo y debe ser solicitado si es estrictamente necesario.
El internista cuando pide un frotis de sangre periférica es usualmente como consecuencia de alguna anormalidad detectada en algún análisis por un analizador automático. Generalmente alguna anormalidad en el conteo celular o las llamadas “alarmas” detectadas por el analizador son los disparadores de la solicitud del frotis. Otras veces el clínico solicita directamente el estudio debido a que detecta en el paciente esplenomegalia o adenopatías. Muchos laboratorios realizan un frotis directamente cuando la solicitud de un análisis automatizado se realiza con el diagnóstico de esplenomegalia o adenopatías.

Cuando los clínicos deben solicitar un estudio de sangre periférica?Hay muchas razones válidas para solicitar este examen:
1) Hallazgos clínicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.
2) Hallazgos sugestivos de Drepanocitosis( dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor abdominal, torácico o en miembros)
3) Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equímosis), o neutropenia (infecciones severas inesperadas)
4) Hallazgos sugestivos de Linfomas o trastornos Linfoproliferativos (linfadenopatias, esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros órganos linfoides, lesiones de piel sugestivas de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración, prurito y pérdida de peso.
5) Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, plétora, prurito o pérdida de peso)
6) Sospecha de Coagulación intravascular diseminada.
7) Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en niños.
8) Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia óptica en el fondo de ojo.
9) Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria puede ser sugerida por un frotis.
10) Hallazgos sugestivos de cancer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolor óseo)
11) Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre inexplicable sugestiva de Mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o enfermedad inflamatoria o maligna.

A veces el frotis de sangre periférica logra un diagnóstico definitivo, aunque mas a menudo este es una herramienta importante en proveer pistas diagnósticas que orientan hacia la solicitud de nuevos estudios. Su mayor rol es en el estudio de las anemias y trombocitopenias así como en la caracterización de los Linfomas y Leucemias.

Anemia
Muchos laboratorios llevan a cabo el procedimiento cada vez que detectan niveles bajos de hemoglobina y el paciente no tiene diagnóstico de anemia. Esto acelera los tiempos y evita nuevas extracciones de sangre.
Los modernos instrumentos automatizados proveen información invalorable sobre la naturaleza de la anemia. Ellos no solo proveen un conteo de las células rojas, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media (una medida de la cantidad de hemoglobina en una célula en particular) y concentración de hemoglobina corpuscular media (una medida de la concentración promedio de la hemoglobina en las células) sino también nuevas variables que puedan derivar en la solicitud de un frotis. Esas variables incluyen el RDW(red distribution width) o índice de distribución de los glóbulos rojos, que se correlaciona en el frotis con la anisocitosis. También se puede obtener el índice de distribución de la hemoglobina (HDW) y los porcentajes de células hipocrómicas e hipercrómicas. Puede ser posible detectar también el número de células hipercrómicas grandes células normocrómicas (normalmente macrocitos hemoglobinizados) y macrocitos hipocrómicos (reticulocitos o células rojas displásicas)
A pesar de toda esta información hay todavía anormalidades morfológicas que son críticas en el diagnóstico diferencial de la anemia y que solo puede detectarlas un frotis. Particularmente importante es la detección de la forma y de las inclusiones tales como los cuerpos de Howell-Jolly, los cuerpos de Pappenheimer (gránulos que contienen hemosiderina) y punteado basófilo (ribosomas alterados)

Anemia Hemolítica

En las anemias hemolíticas la forma de los glóbulos rojos es de considerale importancia diagnóstica. En algunos tipos de anemia hemolítica el frotis es de tal importancia diagnóstica que este es suficiente para hacer el diagnóstico. Esto es especialmente cierto en la Eliptocitosis hereditaria (la cual se asocia infrecuentemente con anemia), la Poiquilocitosis hereditaria y la Ovalocitosis del Sudeste Asiático, un tipo distintivo de anemia hemolítica heredada común en algunas partes del Sudeste de Asia, aunque ahora se está viendo en Europa y Norteamérica como resultado de la inmigración. La presencia de esferocitos no es específica en si mismo, ya que esta puede ser el resultado de la Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune o aloinmune (por ejemplo la anemia hemolítica del recién nacido o una reacción tardía transfusional).
En ese sentido, la consideración del cuadro clínico general, junto a los resultados de la reacción de Coombs directa en pacientes con esferocitos nos conducirá al correcto diagnóstico.

Figura:

Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocitos y menor cantidad de ovalocitos. Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos. Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas). Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojasLos microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática. La deección d anemia hemolítica microangiopática es de considerable significancia clínica, ya que este tipo de anemia puede indicar hipertensión asociada al embarazo, cancer dseminado, coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica. Las últimas dos condiciones requieren urgente diagnóstico y tratamiento. En la anemia hemolítica microangiopática, el examen del frotis es importante para validar el conteo de plaquetas, ya que los contadores automatizados pueden detectar fragmentos de glóbulos rojos como plaquetas. Los mismos hallazgos de la anemia hemolítica microangiopática se ven en las anemias hemolíticas mecánicas tales como las asociadas a válvula mecánicas protésicas.
Un frotis de sangre periférica es de particular importancia en el diagnóstico de hemólisis producida por daño oxidativo. La característica es la presencia de keratocytes o células “mordidas”, las células en “ampolla” (“blister” cell), y las células “contraidas”; las últimas deben ser distinguidas de los esferocitos debido a la diametralmente diferente significación diagnóstica. Estas células irregularmente contraidas, comparten con los esferocitos la pérdida de la palidez central pero difieren en el contorno irregular. La hemólisis inducida por oxidantes es mas a menudo observada en la deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pero puede también ocurrir en otros trastornos en el ciclo de las pentosas o en la síntesis de glutation y cuando la exposición a oxidantes sobrepasa los mecanismos protectores normales. El daño oxidativo puede ser exógeno como en la exposición a oxidantes químicos o drogas (mas a menudo Dapsona), o endógenos como en la enfermedad de Wilson.
La deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo. Un frotis es importante para el diagnóstico de esta condición por dos razones. Primero es mucho mas rápido y sencillo de realizar que el estudio específico para déficit G6PD, sobre todo en un paciente con historia clínica compatible y origen étnico acorde. Segundo, un frotis puede sugerir déficit de G6PD aún con una prueba normal de G6PD.
Otros hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de una anemia hemolítica. Por ejemplo la presencia de células rojas aglutinadas usualmente indica la presencia de crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a menudo un hallazgo de la hemoglobinuria paroxística por frio.

Figura:

Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o fantasmas (flecha), así como macrocitos y células contraidas irregularmente (cabeza de flecha). Panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos esferocitos (células hipercromáticas delineadas regularmente). Panel D muestra hemoglobinuria paroxística por frio con eritrofagocitosis; la flecha señala una célula roja que ha sido fagocitada por un neutrófilo

Anemia Macrocítica

El frotis es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas. Para pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino también macrocitos ovales e hipersegmentación de neutrófilos. Cuando la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con células en “lagrima” (“tear drop”) y células rojas fragmentadas. Aunque esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosages de vitamina B12 o ácido fólico el frotis tiene mucha importancia por dos razones. Primero permite un diagnóstico instantáneo y una iniciación rápida del tratamiento mientras se esperan los resultados de los dosages. Segundo, ocasionalmente hay pacientes con deficiencia significativa de vitamina B12 que tienen resultados normales en los dosages. Esta discrepancia ocure como consecuencia que se el dosage tiene en cuenta también a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional, mientras que la B12 funcional es únicamente la unida a transcobalamina, pudiendo dar la suma total valores normales en severas deficiencias de vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observacióndel frotis que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosages normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento. La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En los viejos, los síndromes mielodisplásicos son una importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer sospechar a este diagnóstico incluye neutrófilos hipogranulares o hipolobulados o blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la presencia de poblaciones menores decélulas microcíticas hipocrómicas, que muestran en conjunto un frotis dismórfico. La anemia macrocítica que resulta de una anemia diseritropoyética congénita también muestra un frotis característico con marcada poiquilocitosis. Cuando la macrocitosis es el resultado de hemólisis reciente o reciente pérdida de sangre, el frotis muestra policromasia que resulta de un aumento del conteo de reticulocitos.

Figura:

Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados. Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro hipogranular. El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos. El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitos

Anemia Microcítica

El frotis en general es menos importante en el diagnóstico diferencial que en las macrocíticas. Los índices celulares y los niveles de Ferritina sérica, a veces combinados or otros marcadores de inflamación(para interpretar correctamente los valores de Ferritina), interpretados en el contexto clínico permiten un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de Pappenheimer y células rojas dismórficas en las anemias sideroblásticas y punteado basófilo enla intoxicación por Plomo y en algunas Talasemias.

Hemoglobinopatías y Talasemia

Un frotis es útil en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la Drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el diagnóstico, y si no hay disponibilidad de electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida de alta presión para el diagnóstico. Los pacientes con Drepanocitosis (en que hay homocigocidad para hemoglobina S) tienen anemia, pero aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y la condición ser confundida con rasgo drepanocítico si el frotis no es observado.

Figura:

El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo prominente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo. El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha). El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C. El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraidas (flecha)

Trombocitopenia y Trombocitosis
Un frotis de sangre periférica siempre debe ser examinado en pacientes con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia como para encontrar la causa de la misma. Falsamente el recuento bajo de plaquetas puede ser resultado de pequeños coágulos o acúmulos de plaquetas y satelitismo plaquetario, o plaquetas anormalmente grandes. La presencia de filamentos o hebras de fibrina nos indica que la plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades de base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con tromocitopenia incluyen la anomalía de May-Hegglin, trombopatias microangiopáticas, leucemias y linfomas. El conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis, ya que plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras partículas (fragmentos de glóbulos rojos, fragmentos de células leucémicas u hongos) que son contados como plaquetas.

Figura

El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que producen un conteo de plaquetas falsamente bajo. El panel B muestra satelitismo plaquetario. El panel C muestra bandas de fibrina (flecha), el panel D muestra la anomalía de May-Hegglin con grandes plaquetas y una inclusión característica en un neutrófilo (flecha). El panel E muestra Cándida Glabrata (flecha)que conduce a un súbito o inesperado aumento en el recuento plaquetario. Todos teñidos con May-Grunwald-Giemsa.

El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve también para descartar trastornos mieloproliferativos, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de basófilos; el último no es detectado en forma confiable por contadores automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.

Figura

El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres células linfomatosas vacuoladas. En el panel B se observa una Leucemia Promielocítica con las características células bilobuladas. En el panel C se observa deposición de Crioglobulinas en una muestra de sangre de un paciente con Hepatitis C. El panel D muestra una "target cell" ("célula en blanco de tiro") señalada con la flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de hierro y atrofia esplénica por enfermedad celíaca. Todos los frotis están teñidos con May-Grunwald-Giemsa.

Leucemia, Linfoma o Fallo de médula ósea

El frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de alarma de los instrumentos automatizados sugieran la presencia de blastos. Dependiendo del instrumento o la práctica del laboratorio, la presencia de linfocitos atípicos también puede ser una indicación de examinar un frotis de sangre periférica ya que esto, a veces es indicativo de la presencia de blastos. A veces los conteos bajos por parte de los contadores automatizados pueden ser motivo de el estudio de frotis en sangre periférica ya que a veces estos conteos bajos son expresión de anemia aplásica, leucemia aguda, leucemia de células peludas (tricoleucemia), o infiltración por células no hemopoyéticas de la médula ósea. El rol del frotis en el diagnóstico de la leucemia o linfoma es sugerir un diagnóstico probable, o un rango de diagnósticos, para indicar qué tests adicionales deben llevarse a cabo, y para proveer un contexto morfológico sin los cuales la inmunofenotipación u otros tests mas sofisticados no pueden ser interpretados. Para dos condiciones, Linfoma de Burkitt y para la Leucemia aguda promielocítica un frotis es de particular importancia debido a que facilita un rápido diagnóstico y tratamiento específico.


Probables resultados facticios

Los miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar de oficio un frotis cuando el instrumento automatizado determine resultados altamente improbables. Tales resultados pueden ser causados por congelamiento o calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por la presencia de crioaglutininas, Crioglobulinas, bacterias u hongos. Los resultados facticios también pueden causar seudoneutropenias en cso de deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una reacción de peroxidasa en la identificación de neutrófilos, eosinófilos y monolitos.Conteos falsamente bajos pueden ser resultado de la formación de grumos plaquetarios o satelitismo plaquetario.

Hallazgos fortuitos

Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnóstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente. Por ejemplo un hipoesplenismo inesperado puede sugerir ausencia congénita de bazo, atrofia esplénica, deposición de amiloide esplénico, infiltración por células neoplásicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto esplénico previo, o aun esplenectomía que el apciente desconocía. Inversamente la ausencia de detección de hipoesplenismo en un frotis de un paciente que fue sometido a esplenectomía para tratamiento de Púrpura Trombocitopénica Autoinmune puede indicar que hay un tejido esplénico residual ya sea por esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser responsables de recidiva o mal control de la enfermedad.

El frotis de sangre periférica como parte de la historia clínica
A veces el frotis de sangre periférica provee la única evidenca primaria de un diagnóstico específico, tal como síndrome mielodisplásico, leucemia, linfoma o anemia hemolítica. Es importante que si es posible ese frotis sea almacenado a largo plazo, con o sin un extendido de punción de médula ósea. Estos elementos pueden ser importantes en la evolución posterior del paciente. La digitalización de imágenes puede ayudar en ese sentido.

El futuro
La importancia del frotis de sangre periférica ha sido realzado por la introducción reciente de la fotografía del frotis como elemento rutinario en los journals de Hematología , por el desarrollo de contadores automatizados que detectan alteraciones cada vez mas específicas y por la telehematología que permite la interpretación remota de un frotis por expertos en determinadas áreas.

Conclusiones :Aun en la era de los análisis moleculares, el frotis de sangre periférica sigue siendo una herramienta diagnóstica importante. Los clínicos deben requerirlo cada vez que tenga indicación. Los miembros del staff del laboratorio deben examinar un frotis cada vez que los resultados de los contadores automatizados sean inesperados o ameriten la validación por medio de este simple pero costoefectivo método

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Diagnosis from the Blood Smear
Barbara J. Bain, F.R.A.C.P., F.R.C.Path.

Volume 353:498-507 August 4, 2005 Number 5

Cual es el diagnostico

Cual es el diagnóstico? Leucemia Mieloide Crónica

Esta paciente de 50 años con malestar general y disminución de su capacidad para el ejercicio de 3 semanas de evolución fue encontrada en coma en su cama. La TAC de cerebro mostró una gran hemorragia intracraneal. Se le extrajo sangre, se le agregó anticoagulante y se centrifugó (figura)

Cual es el diagnóstico?

Hay un enorme leucocrito (“buffy coat”) debido a un marcado aumento del conteo de blancos. Un recuento de glóbulos blancos antes de la muerte de la paciente reveló 450000/mm3.
Después de la centrifugación se puede distinguir normalmente una capa de líquido claro superior(el plasma), una capa de células rojas inferior, y una fina capa intermedia que es menos del 1% la llamada “buffy coat” : (Término inglés que puede traducirse por "capa leuco-plaquetaria")o leucocrito

La autopsia mostró leucostasis extensa. Este cuadro es típico de la Leucemia Mieloide Crónica
Fuente:
Mary Ann Sens MD, University of North Dakota

CURSO LA TRIADA DE GALENO

Plasmocitoma oseo solitario

Imágenes de la sala. Plasmocitoma óseo solitario

Paciente de 72 años derivado de una localidad vecina se interna en el hospital Pintos de Azul con una tumoración en región esternal de 3 meses de evolución.

Según el paciente, quien no presenta antecedentes clínicos, ni personales ni familiares, y que se desempeñó toda su vida en tareas rurales, comienza hace 3 meses con la aparición de una tumoración en región medioesternal que tuvo un más rápido crecimiento en los últimos 45 días. La misma es indolora. No refiere síntomas sistémicos, fiebre, sudoración nocturna, ni adelgazamiento.

En el examen físico se palpa una masa localizada en región esternal media de 15 cm de largo por 10 cm de ancho y 8 cm de altura, dura con leve aumento de temperatura en su superficie, que despierta dolor leve, en la región medioesternal. La masa está firmemente adherida a los planos óseos. El resto del examen es normal

En el laboratorio presenta: GR 3410000/mm3. GB 7700/mm3 con fórmula normal Hb 10,3. Hto 31% Plaquetas 407000/mm3. Urea 44 mg%, creatinina 1,1 mg%. VSG 5 mm/hora. Proteínas totales 10,6 Gr/dl Albúmina 3,3 Gr/dl, se solicitó proteinograma electroforético. Hepatograma s/p FAL 275 mg% (250) Proteinuria de Bence Jones negativa.

Se solicitaron Rx de cráneo, columna, pelvis, que no mostraron anormalidades. En la Rx de tórax presenta pequeño derrame pleural derecho y seudo ensanchamiento mediastínico por masa localizada en región anterior de tórax. Los bordes del esternón no se ven con claridad en el perfil de la Rx de tórax

Se llevó a cabo biopsia quirúrgica de la masa.

La Masa proyectada en la radiografía de tórax de frente da la imagen de pseudoensanchamiento mediastinal. 

TC de tórax. A nivel preesternal se observa una masa con densidad de partes blandas. 

Se llevó a cabo una PAMO y una biopsia quirúrgica de la masa preesternal que mostró los siguientes resultados: Análisis histopatológico: proliferación linfoide monomorfa de células de mediano tamaño con núcleos leptocromáticos y nucleolos prominentes. Inmunomarcación: CD45(+) CD20(-) CD3(-) CD79(+)

Conclusión : Plasmocitoma poco diferenciado

Se espera el resultado de PAMO y proteinograma electroforético. Se está evaluando si se trata de un mieloma múltiple o de un plasmocitoma óseo localizado.

Se recibió resultado de PAMO que informa médula ósea normal y 1% de células plasmáticas, por lo que se confirma el diagnóstico de plasmocitoma óseo solitario

Plasmocitoma

Un plasmocitoma es una masa solitaria de células plasmáticas neoplásicas monoclonales que se encuentra a nivel óseo (plasmocitoma óseo solitario) o en tejidos blandos (plasmocitoma extramedular).

Para simplificar, los plasmocitomas solitarios pueden ser divididos en 2 grupos de acuerdo a su localización:

1) Plasmocitomas óseos

2) Plasmocitomas extramedulares

Criterios diagnósticos para plasmocitoma óseo solitario:

Los criterios para identificar plasmocitoma óseo solitario varía entre los autores. (1,2,3) Algunos incluyen pacientes con más de una lesión y niveles elevados de proteínas de mieloma y excluyen pacientes cuya enfermedad progresó dentro de los dos años o cuyo nivel de proteinemia persistió después de la radioterapia. Con el uso de RMN, citometría de flujo, reacción en cadena de polimerasa (PCR) los criterios actualmente aceptados son como sigue (4,5)

1) Área única de destrucción ósea debido a células plasmáticas clonales.

2) Infiltración de células plasmáticas en médula ósea que no exceden del 5% de las células nucleadas

3) Ausencia de lesiones óseas líticas u otro compromiso tisular (no evidencia de mieloma)

4) Ausencia de, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal atribuibles a mieloma

5) Baja, si es que está presente, concentración de proteínas monoclonales séricas o urinarias

6) Niveles preservados de inmunoglobulinas no comprometidas

Criterios diagnósticos de plasmocitoma extramedular:

Los criterios diagnósticos de plasmocitoma extramedular son como sigue (6)

1) Biopsia tisular que muestra células plasmáticas monoclonales (histología)

2) Infiltración de médula ósea por células plasmáticas que no excedan de 5% de todas las células nucleadas

3) Ausencia de lesiones óseas líticas o compromiso de otros tejidos (ausencia de mieloma)

4) Ausencia de hipercalcemia o insuficiencia renal

5) Baja concentración de proteína M, si está presente

Patofisiología

El plasmocitoma puede asentar en cualquier parte del cuerpo. Un plasmocitoma óseo solitario deriva de las células plasmáticas localizadas en médula ósea, mientras que el plasmocitoma extramedular se considera que deriva de las células plasmáticas de las superficies mucosas. (7) Ambas representan un grupo diferente de neoplasias en términos de localización, progresión tumoral, y tasa de sobrevida(8,9) Algunos autores sugieren que el plasmocitoma óseo solitario representa linfoma de células marginales con diferenciación plasmocitaria extensa. (9)

Tanto el plasmocitoma óseo solitario como el plasmocitoma extramedular sin embargo, comparten muchos de los elementos biológicos de otras células plasmáticas.

Los estudios citogenéticas muestran pérdida recurrente en el brazo largo del cromosoma 13 y en el brazo corto del cromosoma 14, así como ganancias en el brazo largo del cromosoma 19, largo del 9 y corto del 1. (10) La interleukina 6 (IL-6) es todavía considerada el principal factor de crecimiento en la progresión de los trastornos de células plasmáticas. (5)

Los roles específicos de los marcadores de superficie, moléculas de adhesión y angiogénesis en plasmocitoma solitario, necesitan ser estudiados más.

En un estudio de Kumar y col, el alto grado de angiogénesis en plasmocitoma óseo solitario, estuvo asociado a progresión mas rápida a mieloma múltiple. Algunos han postulado que el plasmocitoma óseo solitario es un paso intermedio desde la gamapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) a mieloma múltiple. (5)

Frecuencia:

Los plasmocitomas óseos solitarios representan menos del 5% de las gamapatías monoclonales (4,5), y el plasmocitoma extramedular el 3% de las mismas.

Morbi/mortalidad:

1) El plasmocitoma óseo solitario evoluciona a mieloma múltiple en 50 a 60% de los pacientes. (12) La sobrevida media es de 10 años. (13)

2) El plasmocitoma solitario extramedular evoluciona a mieloma múltiple en 11-30% de los pacientes a los 10 años. La sobrevida a 10 años es 70%

Sexo:

El plasmocitoma óseo solitario tiene una relación hombre/mujer de 2:1

Tres cuartas partes de los extramedulares afectan a los hombres.(6,7,13,14,15)

Edad:

Para ambos (óseo y extramedular la edad de presentación es 55 años., 10 años mas jóvenes que el mieloma múltiple. (6,7,13,14,15)

Clínica:

Plasmocitoma óseo solitario

El síntoma mas común es el dolor en el sitio de la lesión esquelética debido a la destrucción ósea por infiltración con células plasmáticas tumorales. (5,16)

Fracturas de cuerpos vertebrales lumbares y dorsales pueden producir dolor severo por compresión. Algunos pacientes pueden experimentar compresión de las raíces o de la médula espinal. (5) La compresión de la médula representa una emergencia oncológica/neuroquirúrgica que requiere inmediato diagnóstico y tratamiento para evitar daño definitivo. (paraplejia, disfunción vesical e intestinal, dolor crónico)

El dolor pleurítico debido a fracturas costales o claviculares patológicas, se asocian con marcado dolor en la zona.

Plasmocitoma extramedular solitario:

Se presenta como una masa que crece en el tracto aerodigestivo en el 80 a 90% de los casos, a menudo con diseminación a los ganglios linfáticos, aunque también se pueden afectar otros sitios.

Las quejas comunes incluyen inflamación, cefalea, rinorrea, epistaxis, obstrucción nasal, odinofagia, ronquera, disfonía, disfagia, disnea, dolor epigástrico y hemoptisis. (6)

Los síntomas por afectación de otros tejidos están asociados con el sitio y el tamaño del tumor, y la compresión y o compromiso de estructuras vecinas.

Los plasmocitomas extramedulares que comprometen el pulmón más comúnmente se presentan como nódulos o masas hiliares

Examen físico

Plasmocitoma óseo solitario

Puede comprometer cualquier hueso, pero tiene predisposición por la médula ósea del esqueleto axial. La enfermedad espinal es observada en 34 a72% de los casos. Las vértebras torácicas están mas frecuentemente comprometidas, seguidas por las lumbares, sacras y cervicales. (4). Las costillas, esternón, clavícula, o escápula se afectan en el 20% de los casos. (17) El examen físico está relacionado con el sitio de compromiso, presentándose como masa dolorosa, fractura patológica, o compresión de las raíces y médula espinal.

Los pacientes con compromiso de huesos largos pueden debutar con fracturas patológicas. (4)

Ocasionalmente los pacientes con plasmocitoma óseo solitario se presentan con polineuropatía, (18,19) o con hallazgos consistentes con el síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, y cambios cutáneos) (20)

Plasmocitoma extramedular

Aunque el plasmocitoma extramedular puede ocurrir en cualquier sitio, 80 a 90% de los tumores desarrollan en cabeza y cuello especialmente en tracto aerodigestivo.

Aproximadamente 80% de los casos comprometen la mucosa de senos paranasales, faringe, cavidad nasal, encias o mucosa oral (4,6,7,14,15) Una masa (plasmocitoma) en esas áreas es el hallazgo más común con compresión o invasión de estructuras vecinas. Los pacientes con tumor en base de cráneo se pueden presentar con parálisis de pares craneales.

Hay reportes de casos de compromiso de vejiga urinaria, vesícula, sistema nervioso central, órbita, tracto gastrointestinal, hígado, bazo, páncreas, pulmón, mama, piel, testículos, parótida, mediastino, tiroides. (4,6,7,14,15)

En 30 a 40% de los casos, los ganglios linfáticos están afectados en la presentación o en las recidivas.(13)

Causas:

No hay causa definida para el plasmocitoma óseo solitario, sin embargo en las formas extramedulares la forma de presentación mucosa del tracto aerodigestivo (>80%) se sospecha que pueda estar relacionada con estimulación de irritantes inhalados o infección viral. (7)

Diagnóstico diferencial:

Linfoma inmunoblastico de alto grado

Linfoma no Hodgkin

Linfoma B de zona marginal

Granuloma de células plasmáticas

Neoplasias pobremente diferenciadas

Plasmocitosis reactiva

Laboratorio:

Plasmocitoma óseo solitario

* Aunque los niveles son menores que en el mieloma múltiple, la electroforesis revela una proteína monoclonal en suero y en orina en 24 a 72% de los pacientes. (21,22,23,24,25,26,27,28)

*Las inmunoglobulinas no comprometidas están usualmente en rango de referencia

El recuento en sangre periférica , función renal y calcio están dentro del rango de referencia

Plasmocitoma extramedular solitario

La electroforesis sérica muestra un componente monoclonal en 14 a 25% de los casos. (4,6,15) En una serie de 46 pacientes de Galieni y col todos los pacientes tenian las inmunoglobulinas normales.(6)

El recuento de sangre periférica, la función renal y el calcio están dentro del rango de referencia

Imágenes

Plasmocitoma óseo solitario

En la Rx, clásicamente tiene aspecto osteolítico con un margen claro y una estreacha zona de transición hasta la zona sanaque lo rodea. (5) Raramente se ven quistes, lesiones trabeculadas que recuerdan al tumor de células gigantes o un quiste aneurismático óseo. (29) La lesión esclerótica está asociada con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía y cambios cutáneos (síndrome POEMS). (30)

En RMN es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 o en STIR, que en un contexto adecuado es consistente con plasmocitoma óseo solitario. (31)

Plasmocitoma extramedular solitario

Las Rx muestran destrucción ósea en la mayoría de los pacientes con compromiso de cavidad nasal o compromiso de senos paranasales. (15)

La TAC, RMN, y el examen endoscópico del tracto aerodigestivo y gastrointestinal se requieren para determinar la exacta extensión del tumor, y su potencial resecabilidad. (14) Esas lesiones pueden estar asociadas con variable efecto de masa, infiltración y/o destrucción de hueso adyacente, músculo, grasa o compromiso vascular. (32)

Histología

El plasmocitoma óseo solitario revela infiltración ósea por células plasmáticas monoclonales

El plasmocitoma extramedular muestra infiltración por células plasmáticas monoclonales, con crecimiento submucoso, requiriendo biopsia profunda, o biopsia abierta o extirpación completa dependiendo de la localización del tumor. (14). Histológicamente se clasifican como de bajo, intermedio o alto grado. (33) La PAMO muestra <5 color="#ff0000">Estadificación

Wiltshaw clasificó los plasmocitomas de tejidos blandos en 3 estadios como sigue:

Estadio I. Limitado a un sitio extramedular.

Estadio II. Compromiso de ganglios linfáticos regionales.

Estadio III. Múltiples metástasis (aunque aquí no se podría hablar de plasmocitoma solitario)

El pronóstico depende de esta clasificación

Tratamiento

Tratamiento médico

Plasmocitoma óseo solitario:

La radioterapia local es el tratamiento de elección. (4,5,13,22)

El control local se logra 88 a 100% de los pacientes. Virtualmente todos los pacientes tienen alivio sintomático(13) y la recurrencia tumoral es de aproximadamente 10%

La mayoría de los centros usan 40 Gy para lesiones espinales y 45 para lesiones en otros huesos. Para lesiones más grandes de 5 cm. 50 Gy deben considerarse.

No hay relación entre la dosis y la desaparición de la proteína monoclonal en una serie de pacientes con plasmocitoma óseo solitario (22)

Las proteínas monoclonales se reducen marcadamente después de radioterapia en la mayoría de los pacientes, pero la desaparición se observa solo en 20 a 50% de los pacientes. (14)

La cirugía está contraindicada en ausencia de inestabilidad estructural o compromiso neurológico. (12)

La quimioterapia puede ser considerada en los pacientes que no responden a la radioterapia, y el tratamiento es similar a los regímenes utilizados en mieloma múltiple.

No hay lugar para la quimioterapia adyuvante en el plasmocitoma óseo solitario.

Plasmocitoma extramedular

La radioterapia es el tratamiento de elección.

Cuando una lesión es completamente resecada, la cirugía provee los mismos resultados que la radioterapia

La terapia combinada (cirugía y radioterapia) es un tratamento aceptado dependiendo de la resecabilidad de la lesión (4,6,13,14,15), y puede ofrecer los mejores resultados. (14)

La dosis óptima para control local es 40-50 Gy (dependiendo del tamaño tumoral) aplicadas en el término de 4-6 semanas (13,14,15)

Debido a la alta tasa de compromiso ganglionar esas zonas deben ser incluidas en el campo de radiación. (13)

La radioterapia adyuvante debe ser recomendada para pacientes con márgenes quirúrgicos positivos

La quimioterapia puede ser considerada para pacientes con enfermedad refractaria o recidivada, con los mismos regímenes que para mieloma múltiple. (12)

La quimioterapia adyuvante puede ser considerada para pacientes con tumores mas grandes de 5 cm. Así como aquellos con histología de alto grado

Tratamiento quirúrgico

Aunque la resección quirúrgica no es aconsejada para el tratamiento del plasmocitoma óseo solitario, cuando hay compromiso de columna a veces son necesarios estos tratamientos para restablecer la arquitectura normal de la columna u otros huesos afectados

Si es posible la resección de la lesión, incluyendo disección de ganglios linfáticos, debe ser intentado para los plasmocitomas extramedulares

Seguimiento

Cuidado ambulatorio posterior

La evaluación periódica para la progresión y desarrollo de mieloma múltiple es recomendada cada 6 semanas por los primeros 6 meses en plasmocitomas óseos solitarios y extramedulares. Se deben realizar los siguientes tests: Recuento completo de células sanguíneas, panel metabólico completo con LDH calcio fósforo, PCR, y beta2 microglobulina. Eritrosedimentación, electroforesis sérica con inmunofijación, cuantificación de inmunoglobulina sérica. Electroforesis urinaria con inmunofijación (en muestra de 24 hs). Evaluación ósea completa

Pronóstico

Plasmocitoma óseo solitario

Progresa a mieloma múltiple en una tasa de 65 a84% a 10 años y 65 a 100% a 15 años

La tasa promedio de conversión a mieloma múltiple es 2 a 5 años con una tasa de sobrevida de 15-46%

El tiempo medio de sobrevida es 10 años

Kyle describió 3 formas de fallo de tratamiento (16): desarrollo de mieloma múltiple (54%), recurrencia local (11%) y desarrollo de nuevas lesiones óseas en ausencia de mieloma múltiple (2%)

La probabilidad de evolucionar de plasmocitoma óseo solitario a mieloma múltiple está en relación a: 1) tamaño de la lesión de mas de 5 cm. 2) pacientes de más de 40 años, 3) alto nivel de proteína M, 4) persitencia de la proteína M después del tratamiento, 5) lesiones espinales

En un estudio de Wilder y col la sobrevida libre de mieloma fue de 91% versus 29% en pacientes cuya proteína M no se resolvió al año de la radioterapia. (34)

Plasmocitoma extramedular

La tasa de sobrevida a 10 años es 70%

La tasa de progresión a mieloma múltiple es menor que en plasmocitoma óseo solitario y va desde el 11 a 30% a los 10 años. Los pacientes con plasmocitoma extramedular que progresan a mieloma múltiple tienen una tasa de sobrevida a los 5 años de 100% comparados con 33% de plasmocitomas óseos solitarios (35) En una revisión de 721 casos de Alexiou y col, después del tratamiento, aproximadamente 65% de los pacientes estuvieron libres de recurrencia y no progresaron a mieloma múltiple, 22% experimentaron recurrencia, y 15% de los casos evolucionaron a mieloma múltiple (14)

En un estudio, el control local siguiendo a la radioterapia se logró en 83% de los casos con bajo grado versus 17% en los tumores de grado intermedio o alto. (33)

Fuente

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extramedullary plasmacytoma, plasma cell tumor, plasmocytoma, plasmacytoma of the skeletal system, solitary bone plasmacytoma, SBP, soft tissue plasmacytoma, EMP, neoplastic monoclonal cell, bone marrow, multiple myeloma

Contributor Information and Disclosures

Author

Suzanne R Fanning, DO, Medical Oncologist, Cancer Centers of the CarolinasSuzanne R Fanning, DO is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Medical Association, and American Society of Hematology Disclosure: Nothing to disclose

Coauthor

Mohamad A Hussein, MD, Clinical Director, Malignant Hematology, Moffitt Cancer CenterMohamad A Hussein, MD is a member of the following medical societies: American Association of Blood Banks, American College of Physicians, American Medical Association, and American Society of Hematology Disclosure: Nothing to disclose

Medical Editor

Paul Schick, MD, Emeritus Professor, Department of Internal Medicine, Thomas Jefferson University Medical College; Research Professor, Department of Internal Medicine, Drexel University College of MedicinePaul Schick, MD is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Heart Association, American Society of Hematology, International Society on Thrombosis and Haemostasis, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose

Pharmacy Editor

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicineDisclosure: Nothing to disclose

Managing Editor

Wendy Hu, MD, Consulting Staff, Department of Hematology/Oncology and Bone Marrow Transplantation, Huntington Memorial Medical CenterWendy Hu, MD is a member of the following medical societies: American Association for the Advancement of Science, American College of Physicians, American Society for Blood and Marrow Transplantation, American Society of Hematology, and Physicians for Social Responsibility Disclosure: Nothing to disclose

CME Editor

Rajalaxmi McKenna, MD, FACP, Consulting Staff, Department of Medicine, Southwest Medical Consultants, SC, Good Samaritan Hospital, Advocate Health SystemsRajalaxmi McKenna, MD, FACP is a member of the following medical societies: American Society of Clinical Oncology, American Society of Hematology, and International Society on Thrombosis and Haemostasis Disclosure: Nothing to disclose

Chief Editor

Emmanuel C Besa, MD, Professor, Department of Medicine, Division of Hematologic Malignancies, Kimmel Cancer Center, Thomas Jefferson UniversityEmmanuel C Besa, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Education, American College of Clinical Pharmacology, American Federation for Medical Research, American Society of Hematology, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose