domingo, 11 de agosto de 2024

Mieloma Múltiple

 

Autor/a: Taran K Nandra,Amarpreet Devi, John R Jones Clinical Medicine Journal (Lond) 2022 May;22(3):230-233.

ASPECTOS DESTACADOS

 • El mieloma múltiple (MM) puede afectar a personas de cualquier edad. El 40% de los nuevos diagnósticos son en personas de 75 años o más. En general, los pacientes con MM tienen un pronóstico a 10 años de supervivencia del 30 %, aunque esto está mejorando a medida que continúan ocurriendo avances terapéuticos.

 • Los criterios de diagnóstico para la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS), el mieloma latente y el MM están determinados por el porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea, la presencia de enfermedad de órgano diana (CRAB), los niveles de paraproteína (más o menos de 30 g /L), relación de cadenas ligeras kappa/lambda (>100), porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea y niveles de proteína M en orina (>500 mg / 24 horas).

 • Tanto la atención primaria como la atención secundaria tienen funciones esenciales en el apoyo a los pacientes y sus familias con MM, incluida la optimización de la analgesia, el tratamiento temprano de la infección y el seguimiento de emergencias hematológicas.

 

¿Qué es el mieloma múltiple?

El mieloma múltiple es un tipo de neoplasia hematológica de la médula ósea. Surge de la proliferación clonal de células plasmáticas defectuosas y los efectos dañinos en múltiples sistemas de órganos por el depósito de paraproteínas monoclonales.

Las células plasmáticas son linfocitos B diferenciados que secretan anticuerpos. Estas inmunoglobulinas se generan a través de la recombinación de genes, lo que genera que las células B sean innatamente propensas a errores genéticos a medida que se diferencian en células plasmáticas. Se origina la sobreproducción y secreción de inmunoglobulina monoclonal, denominada proteína M o paraproteína, que puede detectarse mediante electroforesis de proteínas séricas. 

¿Cómo se presenta el mieloma múltiple?

Las manifestaciones de la enfermedad surgen debido a la infiltración de la médula ósea con células plasmáticas malignas, así como a depósitos extraóseos denominados plasmocitomas. La presentación de insuficiencia de órganos diana a menudo se denomina “CRAB”.

C: la hipercalcemia (calcio sérico >2,75 mmol/L o >0,25 mmol/L por encima del límite superior normal) se produce cuando hay un aumento de la actividad de los osteoclastos que provoca lesiones osteolíticas. Los signos incluyen sed, cansancio, confusión, arritmias o espasmos musculares. El tratamiento puede incluir hidratación intravenosa y terapia con bisfosfonatos. Estos fármacos inhiben la actividad de los osteoclastos y previenen las fracturas patológicas y el dolor, pero no se ha determinado el efecto sobre la supervivencia global. Existe un mayor riesgo de osteonecrosis de la mandíbula con la terapia con bisfosfonatos y se recomiendan revisiones dentales periódicas.

R: la insuficiencia renal (creatinina sérica >177 μmol/L o depuración de creatinina <40 ml/min) resulta tanto de la precipitación de cilindros de cadenas ligeras en el túbulo distal que causa obstrucción como del efecto tóxico directo en los túbulos renales proximales. El no especialista puede facilitar la recuperación de la disfunción renal con hidratación y tratamiento de la hipercalcemia e hiperuricemia. La mala recuperación de la disfunción renal se asocia con insuficiencia renal grave inicial y proteinuria.

A: la anemia (hemoglobina <100 g/L o 20 g/L por debajo del límite inferior de lo normal) y la pancitopenia pueden ocurrir como consecuencia de una gran infiltración de la médula ósea que reduce la producción de glóbulos rojos. A menudo se requiere soporte de hemoderivados y se pueden considerar las inyecciones de eritropoyetina si también hay insuficiencia renal.

Benfermedad ósea (en inglés, bone desease): las fracturas patológicas pueden localizarse en áreas donde la médula ósea es más activa en adultos, a saber, el cráneo, la columna vertebral, la pelvis, la caja torácica y los huesos largos. En casos más severos, el MM puede presentarse con compresión de la médula espinal secundaria a colapso vertebral o plasmacitoma extraóseo.

Por lo tanto, los médicos deben revisar las señales de alerta de la compresión de la médula espinal y tener un umbral bajo para la revisión neuroquirúrgica y de imágenes urgentes para posibles opciones de descompresión. También se debe buscar una revisión de oncología clínica para considerar la radioterapia. Son  señales de alerta una debilidad sensorial o motora profunda; incontinencia fecal de aparición reciente (debido a la pérdida de la sensación de plenitud rectal); incontinencia urinaria de aparición reciente (pérdida de la sensación de plenitud de la vejiga); y anestesia perianal.

Investigaciones y criterios diagnósticos: ¿qué debe solicitar el no especialista?

Después de la descripción de los signos y síntomas típicos, el no especialista debe saber qué estudios debe solicitar ante la sospecha de un nuevo diagnóstico de MM.

-Pruebas de detección: hemograma completo (anemia/pancitopenia), urea y creatinina (disfunción renal), calcio e inmunoglobulinas (electroforesis de proteínas séricas) y ensayo de cadenas ligeras libres en suero (kappa y lambda)). Cabe destacar que la presencia de una paraproteína alta (>30 g/L), a menudo con paresia inmunitaria y/o un desequilibrio sesgado de la relación kappa/ lambda es altamente sugestiva de un diagnóstico de mieloma.

-El frotis de sangre periférica puede mostrar rouleaux y, ocasionalmente, células de mieloma circulantes, indicativas de “leucemia de células plasmáticas”. También se puede solicitar microglobulina B2 para determinar la carga tumoral. Se debe realizar un cribado virológico (incluido el antígeno del VIH, la serología de la hepatitis, la PCR del citomegalovirus y los anticuerpos contra el virus de Epstein- Barr).

-El “estudio esquelético” tradicional ha sido reemplazado por imágenes como la tomografía computarizada (TC), TC por emisión de positrones o resonancia magnética (RMI) de todo el cuerpo. Se pueden usar imágenes focales (como RMI de la columna o la pelvis) o radiografías simples de huesos largos para observar las áreas de interés con más detalle.

-Se debe realizar un aspirado de médula ósea y una biopsia con trepanación para confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo del paciente según el porcentaje de infiltración de células plasmáticas, citometría de flujo para determinar el fenotipo de células plasmáticas y fluorescencia. en el lugar análisis de hibridación (FISH) para translocaciones cromosómicas y anomalías en el número de copias.

El MM requiere evidencia de insuficiencia orgánica terminal u otros eventos definitorios de mieloma. Si no hay CRAB, entonces el diagnóstico es mieloma múltiple latente (SMM) si la infiltración de células plasmáticas está por encima del 10 %, o gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) si está por debajo del 10 %. MGUS puede progresar a mieloma a una tasa del 1% de los pacientes por año, pero por lo demás, ni este ni el SMM requieren tratamiento, aunque sí vigilancia.

Es importante señalar que una paraproteinemia no es específica de la enfermedad relacionada con el mieloma.

Otras diferencias importantes incluyen la macroglobulinemia de Waldenström, la leucemia linfocítica crónica, la crioglobulinemia, el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína del mieloma y cambios en la piel) y la amiloidosis de cadena ligera amiloide (AL).

Opciones de manejo

Cada paciente debe ser revisado en una reunión del equipo multidisciplinario (MDT) antes de comenzar el tratamiento. El MDT incluye hematólogos, enfermeras especialistas, microbiólogos, radiólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, dietistas y psicólogos. El estado funcional y la opinión del paciente deben incorporarse en un enfoque de tratamiento adecuado, al igual que su elegibilidad para el trasplante de células madre.

Actualmente, el mieloma se considera una afección tratable pero incurable y los pacientes recién diagnosticados deben recibir un control regular durante todo el tratamiento con la participación de una enfermera clínica especialista.

El objetivo es obtener la remisión bioquímica y clínica de la enfermedad.

El tratamiento de primera línea en pacientes con mieloma confirmado suele incluir inhibidores del proteosoma (como bortezomib) o fármacos inmunomoduladores (como la talidomida). Los efectos secundarios de ambos medicamentos pueden incluir neuropatía periférica. Estos fármacos generalmente se usan en combinación con corticosteroides en dosis altas (dexametasona) y se requieren ajustes de dosis según el perfil de efectos secundarios que se presentan. Los fármacos inmunomoduladores (como la talidomida) tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, por lo que las pacientes deben recibir un anticoagulante adecuado, además de un programa de prevención del embarazo.

Las terapias con anticuerpos monoclonales (como el anticuerpo monoclonal anti-CD38 daratumumab) ahora también están disponibles, pero también pueden interferir con el grupo sanguíneo; se debe anticipar la necesidad de hemoderivados de apoyo para compensar los retrasos en el suministro. En pacientes aptos, por lo general menores de 70 años, se recomienda el trasplante autólogo de células madres para consolidar la respuesta al tratamiento de primera línea, seguido de una terapia de mantenimiento con un solo agente (lenalidomida).

miércoles, 7 de agosto de 2024

Linfoma no Hodgkin

 Autor/a: Al-Naeeb AB, Ajithkumar T, Behan S et al BMJ 2018; 362:k3204

Resumen

  El hallazgo clínico o radiológico de adenomegalia puede hacer sospechar  un linfoma, pero el diagnóstico no se puede hacer sin una biopsia.

 • Se debe derivar a los pacientes con adenomegalia inexplicada y persistente (>6 semanas), progresiva, o  linfadenopatía generalizada al equipo que sea más apropiado para efectuar una biopsia.

  El linfoma agresivo más frecuente es el linfoma difuso de grandes células B, que es curable en el 60-70% de  los pacientes con inmunoquimioterapia combinada.

 El linfoma no agresivo (indolente) más frecuente es el linfoma folicular—generalmente considerado incurable. Su curso es con recaídas y remisiones y necesita tratamiento intermitente

Introducción

El linfoma no Hodgkin es una afección maligna que se origina en las células del sistema inmunitario y se manifiesta predominantemente como linfoadenopatías o tumores sólidos. La clasificación del linfoma no Hodgkin es compleja y está en permanente evolución, con más de 50 subtipos diferentes según la última clasificación de la OMS.

Para los no especialistas el linfoma no Hodgkin se puede clasificar en:

  1. linfoma de escasa malignidad (o indolente)
  2. linfoma agresivo

Esta clasificación permite determinar el curso y el tratamiento de la enfermedad.

Frecuencia del linfoma no Hodgkin

En el Reino Unido, el linfoma no Hodgkin se encuentra en el sexto lugar de frecuencia entre los tumores malignos. El más frecuente de los linfomas indolentes es el linfoma folicular de evolución lenta y el más frecuente de los linfomas agresivos es el linfoma difuso de grandes células B (LGCB).

¿Cuál es la causa del linfoma no Hodgkin?

La mayoría se originan  a partir de linfocitos B maduros. Una minoría deriva de linfocitos T o de células killer naturales.

El linfoma se desarrolla por alteraciones genéticas del ADN, como mutación, amplificación o supresión y translocación cromosómica.

Algunos subtipos de linfomas no Hodgkin se asocian con infecciones, entre ellas el virus de Epstein-Barr, el Helicobacter pylori y el virus de la hepatitis C. El linfoma no Hodgkin es más frecuente entre pacientes inmunosuprimidos, como los trasplantados o los enfermos de VIH.

No se lo considera una enfermedad hereditaria y en la mayoría de los casos no existe un factor etiológico establecido.

Cuadro clínico

La sospecha de linfoma no Hodgkin surge ante la presencia de linfadenopatía persistente, esplenomegalia o una masa extraganglionar

Las características iniciales son variadas, lo más frecuente es la presencia de linfoadenopatía o esplenomegalia. Uno o varios ganglios linfáticos están agrandados y este agrandamiento se desarrolla a lo largo de meses o años en el linfoma de evolución lenta, pero es mucho más rápido en el linfoma agresivo.

En hasta un tercio de los pacientes es extraganglionar y cualquier órgano puede estar afectado.

Un ganglio linfático o una masa tumoral que aumentan de tamaño pueden producir síntomas por compresión local, mientras que los síntomas sistémicos, llamados también “síntomas B”, incluyen fiebre, sudoración y pérdida de peso. Esto ocurre en alrededor de la mitad de los pacientes con linfomas agresivos. Algunos pacientes tienen prurito generalizado.

El paciente puede estar asintomático y la enfermedad se detecta por el hallazgo incidental de adenomegalia en el examen físico o radiográfico. En otros casos los síntomas, por ser inespecíficos, no hacen sospechar la presencia del tumor, pero los estudios radiográficos demuestran el tumor en tórax o abdomen. La sospecha de linfoma no Hodgkin surge ante la presencia de linfadenopatía persistente, esplenomegalia o una masa extraganglionar.

Diagnóstico

Laboratorio. No existen pruebas en sangre específicas para el diagnóstico de linfoma no Hodgkin. En la mayoría de los casos los estudios son normales.

  • La función renal o hepática puede estar alterada cuando el linfoma se localiza en dichos órganos.
     
  • El compromiso de la médula ósea produce anemia, trombocitopenia y neutropenia.
     
  • En los linfomas más agresivos se encuentra aumentada la lactato deshidrogenasa, pero es una prueba inespecífica.

Biopsia. En el linfoma no Hodgkin, el diagnóstico se confirma por la biopsia. Se recomienda un hemograma completo antes de realizar la biopsia, para excluir leucemia linfocítica crónica, que si se confirma evita la necesidad de biopsia.

  • La aspiración con aguja fina generalmente no es suficiente para el diagnóstico.
     
  • La biopsia de médula ósea normal no excluye el diagnóstico de linfoma.
     
  • No se deben administrar corticoides a un paciente con presunto linfoma antes de la biopsia porque pueden dificultar considerablemente la interpretación histológica del linfoma y retrasar el diagnóstico.

Como ya se señaló, la anatomía patológica del linfoma es muy compleja y se debe derivar al paciente a un centro especializado. Son necesarias repeticiones de preparaciones inmunohistoquímicas y análisis molecular de las aberraciones cromosómicas mediante hibridación fluorescente in situ. Cada caso nuevo se debe discutir en reuniones multidisciplinarias.

Estadificación

La estadificación se refiere al grado de extensión e invasión del tumor según la clasificación de Ann Arbor. La tomografía computarizada realzada con contraste desde el cuello hasta la pelvis o la tomografía por emisión de positrones (PET), se emplean para la estadificación. Habitualmente los pacientes reciben un puntaje pronóstico antes del tratamiento que predice la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia global.

En el linfoma difuso grande de células B, los especialistas calculan el Índice Pronóstico Internacional basado sobre la edad, la fase del tumor, el valor de la lactato deshidrogenasa, la enfermedad extraganglionar y el estado físico del paciente.

Estadificación del linfoma no Hodgkin según la clasificación de Ann Arbor

Período temprano

I- Zona ganglionar única

II- Más de una zona ganglionar, pero sin cruzar el diafragma

Período avanzado

III- Afectación de ambos lados del diafragma

IV- Compromiso extraganglionar o de la médula ósea

Subtipos

A- Sin síntomas B

B- Síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso)

E- Enfermedad extraganglionar (Período 1E)

 

¿Cuándo derivar?

Se debe derivar al paciente con adenomegalia inexplicable, persistente o de crecimiento rápido. La derivación se debe hacer a un centro especializado en biopsias del tejido linfático.

El paciente con adenopatía de cabeza y cuello debe ser derivado a un especialista de cabeza y cuello. La adenopatía inguinal se derivará a un cirujano general, la mediastinal a un especialista de tórax y así sucesivamente. La derivación al oncólogo o el hematólogo se realizará una vez que se confirme el diagnóstico.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin agresivo puede progresar rápidamente y necesita tratamiento urgente

El tratamiento tiene que estar en manos de especialistas en linfoma con un enfoque multidisciplinario. Según el tipo de linfoma (indolente o agresivo), el tratamiento varía desde ninguno hasta la hospitalización urgente para recibir quimioterapia intensiva.

> Linfoma agresivo

El linfoma no Hodgkin agresivo puede progresar rápidamente y necesita tratamiento urgente. En los tumores de células B el tratamiento consiste en quimioterapia combinada con rituximab, un anticuerpo monoclonal contra el antígeno de superficie CD20 de las células B. Después de este tratamiento existe la opción de radioterapia localizada.

El régimen de inmunoquimioterapia más frecuentemente usado para el linfoma de células B grande y difuso es R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona).

Este tratamiento se administra en forma ambulatoria una vez cada tres semanas hasta completar seis tratamientos. Es bien tolerado en pacientes menores de 75 años. Varios grandes estudios aleatorizados confirmaron mayor supervivencia cuando se añade rituximab a CHOP. La supervivencia a los dos años aumenta del 57% al  70%.

.En los tratamientos muy intensos se utiliza el trasplante de médula ósea, como primera línea de tratamiento en el linfoma de células B grande y difuso. Sin embargo estos regímenes no demostraron ser superiores al tratamiento estándar R-CHOP.

Resultados. En general, los pacientes con linfoma agresivo responden bien al tratamiento. Entre el 60 y el 70% de los pacientes se curan sin recaídas posteriores.

En cuanto al linfoma de células B grande y difuso, si el paciente alcanzó los dos años después del tratamiento sin sufrir recaídas, la expectativa de vida se asemeja a la de la población normal de la misma edad.

En general los pacientes se controlan clínicamente y, en ausencia de recaída se les dará el alta entre dos a cinco años después. Una vez que el paciente fue dado de alta se realizarán controles solo si presenta síntomas sugestivos de recidiva de la enfermedad.

Los pacientes que no responden a la quimioterapia de primera línea o que sufren recidivas después del tratamiento, son más difíciles de controlar  y van a necesitar  autotrasplante de células madre para consolidar el tratamiento.

>Tratamiento de linfomas poco agresivos

Los linfomas poco agresivos no son curables con el tratamiento convencional, porque al ser asintomáticos suelen estar avanzados al momento del diagnóstico. Una excepción es el escaso número de pacientes que presentan linfadenopatía localizada. Estos casos se tratan con extirpación quirúrgica del ganglio o con radioterapia.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes se encuentran en estadios avanzados y el linfoma se maneja como una enfermedad crónica a lo largo de la vida. El tratamiento precoz con quimioterapia en pacientes asintomáticos no logró aumentar la expectativa de vida. Tampoco el rituximab demostró beneficio en los pacientes con linfoma folicular.

La mayoría de los pacientes con linfoma poco agresivo no necesitan ningún tipo de tratamiento y se los observa periódicamente.

Las indicaciones para iniciar tratamiento son:

  • síntomas sistémicos
  • linfadenopatía manifiesta
  • crecimiento progresivo del ganglio
  • compromiso de la función de órganos vitales

El tratamiento consiste en inmunoquimioterapia ambulatoria durante cuatro a seis meses.

En varios estudios aleatorizados el rituximab mejoró la supervivencia global en pacientes con linfoma folicular cuando se lo combinó con quimioterapia.

Los tratamientos típicos de primera línea incluyen R-CHOP y R-bendamustina.

Tras finalizar la quimioterapia, el curso de la enfermedad es con recaídas y remisiones que duran varios años.

Los pacientes pueden necesitar tratamiento en múltiples ocasiones. El rituximab administrado cada dos meses durante dos años tras la inmunoquimioterapia inicial aumenta la duración de la remisión, pero no hay evidencia de que prolongue la supervivencia.

En el linfoma folicular la duración de la  primera remisión es el determinante principal de los resultados. Los pacientes con una primera remisión de más de dos años tienen excelentes resultados. Una proporción de linfomas de escasa malignidad se transformarán en linfomas agresivos.

Complicaciones de la quimioterapia

Los pacientes neutropénicos son vulnerables a la septicemia bacteriana

Efectos colaterales a corto plazo. Incluyen pérdida temporaria del cabello, cambios en el sentido del gusto y pérdida del apetito. Muchos pacientes sometidos a quimioterapia experimentan cansancio y algunos tardan muchos meses en recuperarse.

La mayoría delos tratamientos de quimioterapia son mielosupresores, con potencial para generar anemia, trombocitopenia y neutropenia. Por ejemplo, R-CHOP (moderadamente mielosupresor) vuelve a los pacientes neutropénicos (neutrófilos <1,0) durante uno o dos días, habitualmente 7-10 días después de cada tratamiento.

Los pacientes neutropénicos son vulnerables a la septicemia bacteriana, que puede ser grave o incluso mortal; siendo una emergencia médica. Los pacientes sometidos a quimioterapia deben recibir instrucciones escritas acerca de cómo procurar ayuda en caso de fiebre.

Los efectos colaterales alejados incluyen la neuropatía periférica, que ocasionalmente puede ser discapacitante. La miocardiopatía es una complicación específica del componente antraciclina de R-CHOP. La hipogamaglobulinemia se observa habitualmente tras el tratamiento con rituximab; raras veces se asocia con infecciones sintomáticas.

Se puede producir daño renal debido a quimioterapia nefrotóxica, como los fármacos con platino, así como por el síndrome de lisis tumoral que puede complicar el tratamiento de algunos linfomas agresivos. También se puede reducir la fecundidad.

Cuando sea pertinente, se puede ofrecer a los pacientes varones el banco de esperma y a las mujeres una consulta urgente con un especialista en fecundidad. Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden aumentar el riesgo de una enfermedad maligna secundaria.

¿Qué nuevos tratamientos podemos esperar?

El mayor conocimiento sobre la patogénesis molecular y genética del linfoma generó la creación de nuevos fármacos dirigidos a los subtipos genéticos de linfoma.

Sin embargo, la resistencia adquirida y los efectos tóxicos inesperados, son comunes y aún hay mucho para aprender acerca de cómo se deben emplear estos fármacos.

Otros agentes en estudios clínicos son las células T de pacientes que fueron modificadas genéticamente para reconocer las células del linfoma y los conjugados anticuerpo-fármaco que llevan la quimioterapia directamente a las células tumorales.

Cómo apoyar a los pacientes una vez hecho el diagnóstico

Los pacientes con linfoma enfrentan desafíos especiales. Aquellos con linfoma indolente recién diagnosticado a menudo no comprenden que se les haya diagnosticado una enfermedad maligna, pero que el tratamiento inicial será solo observación.

Los pacientes en remisión tras el tratamiento temen que cualquier síntoma nuevo que aparezca pueda representar la recidiva de su enfermedad.

La educación y el apoyo emocional pueden ser útiles. Se debe proporcionar a los pacientes información detallada sobre los riesgos y beneficios de la quimioterapia.

Los pacientes quizás quieran discutir los efectos de la quimioterapia con su médico generalista cuando deciden recibir tratamiento. También pueden consultar a su médico por las complicaciones surgidas durante la quimioterapia.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Linfoma de Hodgkin

 El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna de células B poco frecuente y representa casi el 11% de todos los linfomas observados en los Estados Unidos.


Introducción

En 2015, en EE. UU. se diagnosticaron aproximadamente 9.050 casos nuevos de linfoma de Hodgkin (LH). Su distribución es bimodal ya que su incidencia es más elevada en la adolescencia o hacia los 20 años y en las personas >55 años. La causa exacta del LH sigue siendo desconocida, pero entre los factores asociados a un mayor riesgo de LH se hallan la exposición a las infecciones virales, los factores familiares y la inmunosupresión. Los hermanos de los pacientes con LH como así le hermano gemelo de un paciente con LH tienen mayor riesgo de sufrir esta enfermedad.

Aunque los factores familiares pueden sugerir una causa genética, muchos estudios también han mostrado que podría deberse a una respuesta inmunológica anormal a las infecciones. El virus  de Epstein Barr ha sido implicado en la etiología del LH en muchos estudios epidemiológicos y serológicos. En ciertos trabajos se ha detectado el genoma del virus de Epstein-Barr en las muestras tumorales.

Por otra parte, los pacientes infectados con el VIH tienen un aumento considerable del riesgo de LH, comparado con los pacientes de la población general. Los infectados  con el VIH comúnmente presentan un estadio más avanzado de la enfermedad, localizada en sitios inusuales, y tienen peor pronóstico después del tratamiento inicial. En contraste, los estudios han hallado que las infecciones infantiles como la varicela, el sarampión, las paperas, la rubéola y la tos ferina están, de hecho, inversamente asociadas al riesgo de LH y pueden ser protectoras.

Los avances en el tratamiento del LH han aumentado sustancialmente la probabilidad de curación. Actualmente, es probable la curación de más del 80% de los pacientes con diagnóstico reciente de LH. Algunos subgrupos de pacientes con LH tienen peor pronóstico, pero particularmente los pacientes de edad avanzada. Aunque muchos tienen un buen resultado, en EE. UU. se producen aproximadamente 1.150 muertes anuales por LH.


Diagnóstico de linfoma de Hodgkin

La mayoría de los pacientes con LH presenta linfadenopatías supradiafragmáticas, retroperitoneales y, con menor frecuencia, inguinales. Casi un tercio de los pacientes tiene síntomas constitucionales entre los que se hallan la fiebre elevada, los sudores nocturnos profusos y un adelgazamiento muy marcado. Los pacientes  también pueden presentar prurito crónico.

A pesar de que lo más común es la afectación de grupos ganglionares regionales, el LH también puede afectar sitios extraganglionares, ya sea por invasión directa o por diseminación hematógena. Los sitios comunes que pueden estar involucrados son el bazo, el hígado, los pulmones y la médula ósea.

En los pacientes con LH es importante hacer un diagnóstico  definitivo, lo que requiere que el médico tratante proporcione al antomopatólogo una muestra adecuada de tejido. La biopsia por aspiración con aguja fina o la biopsia central con aguja suelen ser inadecuadas porque no representan la arquitectura del ganglio, y por lo tanto no se puede establecer un diagnóstico preciso.

El LH tiene la característica única de estar formado por células malignas que constituyen solo una minoría de la población celular intratumoral y, por lo tanto, si la muestra de biopsia es pequeña es posible que no incluya la cantidad de células malignas suficiente. Para establecer el diagnóstico definitivo de LH es necesario identificar las células de Reed-Sternberg en la muestra de biopsia. Estas células se observan con frecuencia dentro de un rico entorno celular compuesto de linfocitos reactivos, eosinófilos e histiocitos.

En el LH se han identificado dos entidades patológicas distintas: el LH clásico, más común, y el LH con predominio linfocítico nodular, más raro. Dentro de la categoría del LH clásico se han identificado 4 subgrupos de LH: con esclerosis ganglionar, de celularidad mixta, con depleción linfocitica y, rico en linfocitos.

El sello patológico del LH es la presencia de células malignas grandes, multinucleadas, denominadas células de Reed-Sternberg, las que están inmersas en un fondo celular reactivo característico. Cada subtipo de LH tiene manifestaciones clínicas diferentes. El subtipo con esclerosis nodular afecta a los adolescentes y adultos jóvenes.

Por lo general, se presenta en forma localizada, a menudo en el mediastino y los ganglios linfáticos supraclaviculares o cervicales. En contraste, el LH de celularidad mixta prevalece en los niños y ancianos, y comúnmente, la enfermedad se presenta en un estadio avanzado y a veces tiene mal pronóstico.

El LH con depleción de linfocitos es reportado con menos frecuencia que antes debido a que muchos de los casos que antes se definían como LH ahora son clasificados como linfomas no Hodgkin. Este subtipo suele ocurrir en los ancianos y comúnmente se asocia con el SIDA. Estos pacientes a menudo presentan afectación extraganglionar diseminada sin adenomegalias importantes. El LH clásico rico en linfocitos tiene un aspecto similar al LH con predominio ganglionar linfocítico pero las células de Reed-Sternberg tienen un inmunofenotipo más clásico que coincide más con el LH clásico que con el LH ganglionar con predominio linfocítico.

El LH ganglionar con predominio linfocítico es una entidad patológica única, diferente del LH clásico. Esta entidad no tiene células de Reed-Sternberg pero en su lugar tiene una gran población de células neoplásicas, conocidas como células lifocíticas e histiocíticas (L&H). Estas células expresan CD20 y usualmente son negativas para CD30, a diferencia del LH clásico.

El LH ganglionar con predominio de linfocitos es más frecuente en los hombres y el compromiso ganglionar puede ser imitado, con pocos ganglios patológicos, sobre todo en el cuello, pero que a menudo afectan el mediastino. El curso clínico de este subtipo de LH es diferente del curso del LH clásico en que la enfermedad tiene una evolución más indolente pero con propensión a las recaídas. En un subgrupo puede haber una transformación histológica más agresiva como el linfoma de células B grandes difuso.


Estadificación y factores pronósticos

Para seleccionar el tratamiento inicial apropiado es fundamental establecer el estadio del LH. El sistema de estadificación se basa en la localización de las linfadenopatías y en del número y tamaño de los ganglios linfáticos, pero también tiene en cuenta si hay compromiso extraganglionar contiguo o por diseminación sistémica hematógena.

En la estadificación estándar también se tienen en cuenta los síntomas constitucionales (también denominados síntomas B). Recientemente, la tomografía por emisión de positrones (PET) se utiliza domo una herramienta importante para optimizar la estadificación del LH. La PET ayuda  mucho a estadificar la información que previamente se obtenía mediante los métodos radiológicos más estándar.

El objetivo del tratamiento para los pacientes con LH es curar la enfermedad pero se ve limitado por las complicaciones a largo plazo. Para definir la intensidad y la duración óptimas del tratamiento es muy importante considerar los factores que identifican a los pacientes que tienen un riesgo elevado de recaída. Este proceso asegura un tratamiento adecuado y evita el sobretratamiento para algunos pacientes o el subtratamiento para otros.

Los factores pronósticos se definen de acuerdo a si el pacientes está en un estadio precoz o avanzado de la enfermedad. Los factores pronósticos p ara los pacientes en un estadio precoz incluyen la presencia de una masa mediastínica voluminosa, el aumento de la velocidad de eritrosedimentación, el compromiso de varios sitios ganglionares, la localización extraganglionar, la edad >50 años y tener esplenomegalia importante.

Por el contrario, los factores pronósticos de los pacientes con un estadio avanzado de la enfermedad se basan menos en la magnitud de la enfermedad y más en la evidencia de un compromiso sistémico.

El International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin’s Disease identificó 7 variables para los pacientes con LH avanzado:

1) >45 años; estadio IV de la enfermedad

3) sexo masculino

4), recuento de leucocitos > 15.000/µl (para convertir a x 109/l, multiplicar por 0,001),

5) recuento de linfocitos <600/µl (para convertir a x 109/l, multiplicar por 0,001)

6) albuminemia <4,0 g/dL (para convertir a g/l, multiplicar por 10,0)

7) hemoglobina <10,5 g/dl (para convertir a g/l, multiplicar por 10,0).

El análisis multivariado confirmó que estos factores son predictores del resultado. En los pacientes con riesgo elevado que tienen ≥5 de esos factores, el pronóstico a los 5 años de ausencia de progresión fue solo del 42%. En contraste, los pacientes sin factores de mal pronóstico tuvieron un 84% de posibilidad de permanecer libres de la enfermedad a los 5 años.


Tratamiento del linfoma de Hodgkin

Para determinar el tratamiento optimo de los pacientes con LH, los factores pronósticos representan un papel importante e incluyen las características histológicas de la enfermedad (LH clásico o LH ganglionar predominantemente linfocítico), el estadio de la enfermedad (en particular si el estadio es precoz o avanzado), la presencia de factores clínicos que indican un mal pronóstico, la presencia de síntomas sistémicos y, la presencia o ausencia de una masa voluminosa (definida como un solo sitio de localización de la enfermedad >10 cm de diámetro).

La PET-fludeoxiglucosa-F18 (FDG) también representa un papel clave en la elección del tratamiento inicial.  Es particularmente importante para confirmar el estadio de la enfermedad y también para evaluar el resultado terapéutico. Si luego de 2 ciclos terapéuticos la PET es positiva (lo que indica la falta de respuesta o una respuesta parcial) permite intensificar el tratamiento mientras que el tratamiento puede ser disminuido si la PET es negativa (lo que indica que hubo respuesta terapéutica).

Actualmente se están haciendo trabajos clínicos para determinar si este enfoque modifica los resultados en el paciente. Una PET positiva al final del tratamiento puede dar lugar al agregado de radioterapia del campo afectado, en el sitio donde persiste la enfermedad según la PET. Un resultado progresivamente positivo de la PET durante el curso terapéutico puede significar la progresión de la enfermedad o que la enfermedad es resistente a la quimioterapia. Para confirmarlo, se recomienda realizar la biopsia de los sitios positivos en la PET.

El uso de la PET para definir el tratamiento se basa en los datos de estudios previos que mostraron que la PET-FDG positiva al finalizar el tratamiento se asocia con mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad, independientemente de los hallazgos en las imágenes.

Por otra parte, se ha informado que los hallazgos que aparecen en la PET luego de 2 ciclos de tratamiento son predictivos de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia general. En efecto, los hallazgos en la PET son mejores predictores de los resultados que otros factores pronósticos, incluyendo el estadio de la enfermedad, la presencia de compromiso extraganglional y otros factores pronósticos.

Tratamiento inicial

En general, el tratamiento inicial del LH es diferente para los 3 subgrupos de pacientes, es decir, los pacientes con LH en estadio precoz y factores pronósticos favorables; los pacientes con LH en estadio limitado y factores pronósticos desfavorables y, aquellos con la enfermedad en un estadio avanzado. Los pacientes con un estadio precoz de la enfermedad son tratados con cursos más cortos de una combinación de quimioterapia seguida por la radioterapia del campo afectado. Por el contrario, los pacientes en un estadio avanzado reciben cursos más prolongados de quimioterapia mientras que la radioterapia solo se aplica en casos seleccionados.

Linfoma de Hodgkin en estadio precoz con factores pronósticos favorables

El tratamiento de estos pacientes (estadio I-IIA) ha evolucionado en los últimos años. Inicialmente, el tratamiento estándar era la radioterapia de campo extendido. Debido a la elevada posibilidad de recaída y al aumento de las complicaciones a largo plazo, ese tipo de radioterapia ya no se utiliza. Un estudio aleatorizado que comparó la radiación ganglionar subtotal con o sin quimioterapia ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) comprobó  que los pacientes tenían menor supervivencia general y mayor tasa de causas de muerte diferentes del LH, comparados con aquellos que recibieron quimioterapia ABVD sola. Por lo tanto, para el control de cualquier área distante afectada por el LH, los pacientes son comúnmente tratados con quimioterapia, y con quimioterapia combinada con radioterapia del campo afectado, restringida a los sitios donde la enfermedad ha sido confirmada.
 
Habitualmente, la mayoría de los pacientes con LH precoz y factores pronósticos favorables recibirá de 2 a 4 ciclos de una combinación de quimioterapia y radioterapia del campo afectado, con una dosis aproximada de 20 a 35 Gy. Los datos de un trabajo clínico de 4 ramas realizado por el German Hodgkin Study Group (GHSG) reveló que los pacientes con LH y factores pronósticos favorables pueden beneficiarse de un tratamiento más reducido.

Un estudio de 1.370 pacientes comparó 2 ciclos con 4 ciclos de quimioterapia ABVD, y también 20 Gy con 30 Gy de radioterapia del campo afectado. En ninguno de los 4 grupos se halló diferencia en la respuesta al tratamiento ni en la supervivencia libre de progresión de la enfermedad a los 5 años. Por lo tanto, en la actualidad, el tratamiento estándar para estos pacientes es 2 ciclos de quimioterapia ABVD seguidos de 20-Gy de radioterapia del campo afectado. Sin embargo, ahora se están realizando diversos trabajos clínicos para determinar si en realidad la radioterapia es necesaria.

También están en ejecución otros estudios que como terapia de consolidación consideran el uso de agentes como el brentuximab vedotina para reemplazar a la radioterapia, después  de 2-3 ciclos iniciales de quimioterapia ABVD.


Linfoma de Hodgkin precoz con factores pronósticos desfavorables

En los pacientes con LH precoz y factores pronósticos desfavorables, incluyendo la afectación de múltiples grupos ganglionares, el compromiso extraganglionar o una masa mediastínica voluminosa, el tratamiento de elección también es la combinación de quimioterapia seguida de radioterapia del campo afectado. Sin embargo, generalmente estos pacientes suelen recibir 4 ciclos de quimioterapia (a menudo usando regímenes más intensivos) seguidos por la radioterapia del campo afectado.

Los datos que avalan los resultados han surgido de un estudio clínico de 1.395 pacientes con LH en estadio I/IIA y características desfavorables como la presencia de una gran masa mediastínica, la localización extraganglionar o una velocidad de eritrosedimentación elevada. En este estudio, los pacientes fueron elegidos al azar para recibir 4 ciclos de quimioterapia ABVD o quimioterapia BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona), con una dosis inicial de 4 ciclos de tratamiento; el resultado en estos pacientes fue luego comparado con el resultado de utilizar 20-Gy o 30-Gy de radioterapia del campo afectado.

Los resultados revelaron que los pacientes que recibieron quimioterapia ABVD requirieron 30 Gy de radioterapia del campo afectado; los resultados fueron similares cuando se utilizaron 20 Gy o 30 Gy en combinación con un régimen más intensivo como la quimioterapia BEACOPP. Sin embargo, en general, la conclusión de este estudio fue que 4 ciclos de quimioterapia ABVD más 30 Gy de radioterapia del campo afectado es el tratamiento estándar para los pacientes con LH precoz y factores pronósticos desfavorables. En este grupo de pacientes, otros estudios han investigado los resultados de la intensificación de la quimioterapia.

En un estudio clínico realizado por el GHSG, los pacientes fueron elegidos al azar para recibir 4 ciclos de quimioterapia ABVD o dosis escalonadas de BEACOPP en 2 ciclos, seguida de 2 ciclos de quimioterapia ABVD. Luego, todos los pacientes fueron tratados con 30 Gy de radioterapia del campo afectado. En este estudio.la libertad del análisis del fracaso del tratamiento favoreció al grupo tratado con una quimioterapia más agresiva pero no hubo diferencia en la supervivencia general, y la toxicidad fue mayor.

Otros estudios han analizado la manera de mantener la eficacia del tratamiento disminuyendo al mismo tiempo la toxicidad. Para alcanzar este objetivo y evaluar la eficacia del tratamiento, el uso de la PET ha representado un papel importante. Se ha utilizado la ePET-FDG, la que  posteriormente ha aumentado su valor con el uso de la escala de 5 puntos utilizada para analizar los resultados.

Aplicando estos criterios de Deauville, se considera que una recaptación de FDG superior a la del lecho sanguíneo mediastínico es positiva si ha motivado la disminución o el aumento del tratamiento. En la mayoría de los casos, la recaptación del FDG más elevada en el hígado que en cualquier otro sitio es considerada positiva.

Actualmente, en los trabajos clínicos, la intensificación o la reducción de la quimioterapia se decide según los hallazgos de la PET realizada para evaluar los resultados el curso terapéutico. Dos estudios recientes han ilustrado este enfoque. El United Kingdom National Cancer Research Institute RAPID (Randomised Phase III Trial to Determine the Role of FDG-PET Imaging in Clinical Stages IA/IIA Hodgkin’s Disease: Estudio aleatorizado en fase III para determinar el papel de la PET- FDG) eligió al azar a pacientes con LH en su primer estadio que tuvieron una PET negativa después de 3 ciclos de quimioterapia ABVD, para ser tratados con 30 Gy de radioterapia del campo afectado o seguir bajo observación sin tratamiento adicional. 

Este estudio halló que la supervivencia libre de progresión de la enfermedad a los 3 años y la supervivencia general no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos de pacientes. Sin embargo, se halló una tendencia hacia el menor control de la enfermedad en los pacientes que no habían recibido radioterapia, y en en un análisis de subconjunto que excluyó a los pacientes que no recibieron el tratamiento definido en el protocolo, esta diferencia fue estadísticamente significativa.

Un estudio similar realizado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (estudio HD10) comparó la terapia estándar con la quimioterapia ABVD combinada con la radioterapia del campo afectado para analizar un enfoque sin radioterapia y quimioterapia sola. Similar al estudio RAPID, esta aleatorización se hizo en los pacientes con PET negativa después de 2 ciclos de quimioterapia ABVD. Los resultados de este estudio mostraron un peor control de la enfermedad en los pacientes que recibieron solamente quimioterapia, pero todavía no se ha documentado un efecto perjudicial en la supervivencia a general y requiere mayor seguimiento.

Hasta el momento, la evidencia indica que el tratamiento combinado logra un buen control de la enfermedad en estadio precoz. Un gran porcentaje de pacientes tratados con este enfoque puede en efecto curarse. El resultado para los pacientes de esta población tratados con quimioterapia sola parece ser bastante similar al de aquellos con tratamiento combinado, y en el futuro, el uso de la PET nos puede permitir identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de menos tratamiento, y posiblemente evitar las complicaciones de la radioterapia.

Linfoma de Hodgkin en estadio avanzado.

Se considera que los pacientes en los estadios IIB, III y IV tienen un linfoma en estadio avanzado, y son comúnmente tratados solo con quimioterapia combinada. Inicialmente, la quimioterapia MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina, prednisona) fue desarrollada para los pacientes que presentaban recaídas después del tratamiento radiante, y se creía que esta combinación era altamente efectiva.

Más tarde se desarrolló la quimioterapia ABVD como una combinación para los pacientes con la enfermedad en estadio avanzado; los estudios aleatorizados comparativos de pacientes tratados con quimioterapia ABVD y quimioterapia MOPP informaron una ventaja para los pacientes tratados con quimioterapia ABVD. Para conseguir menor toxicidad se desarrolló el régimen Stanford V, que incluyó muchos de los agentes activos de los  tratamientos MOPP y ABVD.

El régimen se caracterizó por ser breve y con dosis intensivas en combinación con la radioterapia. Inicialmente, con esta combinación los estudios alcanzaron buenos resultados y numerosos trabajos clínicos han comparado el régimen Stanford V para ABVD.

En general, estos estudios informaron tasas de respuesta similares y similar supervivencia libre de fracaso terapéutico y supervivencia general. La incidencia de eventos adversos también ha sido similar con ambos regímenes en los pacientes que recibieron ABVD, a riesgo de mayor toxicidad pulmonar, y en los pacientes que recibieron el régimen Stanford V, con el desarrollo de un mayor número de otras toxicidades como las hematológicas.

Para los pacientes con LH avanzado, el GHSG ha desarrollado un régimen BEACOPP con dosis estándar y otro con dosis escalonadas. Para ambos regímenes BEACOPP, los estudios iniciales compararon la ciclofosfamida, la vincristina, la procarbazina y la prednisona con ABVD. Estos estudios hallaron mejor control tumoral y mayor supervivencia general para los pacientes que recibieron dosis escalonadas de BEACOPP.

Otros estudios aleatorizados que compararon la quimioterapia ABVD con la quimioterapia BEACOPP en el LH en estadio avanzado revelaron una mejoría de la supervivencia libre de progresión en los pacientes que recibieron dosis BEACOPP escalonadas.

En un metaanálisis de ABVD y BEACOPP escalonada se observó mejor supervivencia general en los pacientes tratados con BEACOPP escalonada. Sin embargo, hubo más eventos adversos graves en los pacientes que recibieron BEACOPP que en los tratados con ABVD, lo que ha hecho que los médicos cuestionen la necesidad de que todos los pacientes sean tratados con este enfoque tan intensivo.

Cuando un estudio aleatorizado analizó la comparación de la quimioterapia ABVD con la BEACOPP escalonada e incluyó un análisis secundario de los pacientes que se sometieron a un tratamiento de rescate, el resultado final general de los pacientes fue similar. La tasa de ausencia de una segunda progresión n a los 7 años en los pacientes que recibieron BEACOPP escalonada y quimioterapia ABVD y luego un trasplante de células madre en el caso de presentar progresión de la enfermedad fue la misma.

Por lo tanto, sería razonable ofrecer un tratamiento menos intensivo para todos los pacientes y proceder con un tratamiento de rescate y trasplante autólogo de células madre solamente para el subgrupo de pacientes cuya enfermedad progresa. Este plan evita que todos los pacientes reciban un tratamiento inicial intensivo como el BEACOPP escalonado.

Aunque la mayoría de las estrategias están dirigidas al tratamiento, un enfoque más reciente agrega nuevos agentes para la quimioterapia estándar. Los trabajos clínicos que incorporaron a la quimioterapia ABVD el brentuximab vedotina hallaron que el agregado de ese fármaco aumentó la toxicidad pulmonar. Cuando a esa combinación se agregó la bleomicina y los pacientes fueron tratados con quimioterapia AVD más brentuximab vedotina, la tasa de respuesta fue elevada sin efectos adversos pulmonares graves.

Actualmente está en ejecución un estudio aleatorizado, controlado, en fase 3, que compara la quimioterapia  ABVD con la quimioterapia AVD más brentuximab vedotina. Del mismo modo, el GHSG explora el régimen símil BEACOPP modificado, combinado con brentuximab vedotina. En la actualidad, se está analizando en fase II la combinación de brentuximab vedotina, etopósido, ciclofosfamida, doxorubicina, dacarbazina y dexametasona, para evaluar si el brentuximab vedotina permite aumentar el régimen BEACOPP y disminuir algo la toxicidad.

En resumen, en EE. UU. la quimioterapia ABVD sigue siendo el tratamiento más comúnmente utilizado para los pacientes con LH en estadio avanzado. Sin embargo, el uso de dosis más intensivas como BEACOPP escalonado es razonable para los pacientes con múltiples factores de mal pronóstico. No obstante, en el futuro, el agregado de nuevos agentes, incluyendo el brentuximab vedotina y posiblemente otros agentes inmunológicamente activos, puede mejorar los resultados en los pacientes con LH avanzado.

Linfomra de Hodgkin ganglionar predominantemente linfocítico

Este subtipo de LH tiene una biología y evolución clínica muy diferentes. Por lo tanto, el manejo de esta entidad es bastante diferente del manejo de los otros subtipos. En los pacientes en estadio IA y sin factores de riesgo importantes, la extirpación de los ganglios linfáticos más el seguimiento de observación o la aplicación de radioterpia del campo afectado es potencialmente curativa y es posible que sea todo el tratamiento que se requiere. Estos pacientes pueden tener intervalos prolongados libres de enfermedad pero tienen un riesgo elevado de recaídas tardías.

En los pacientes en un estadio más avanzado de la enfermedad, el tratamiento más utilizado es la quimioterapia ABVD. Debido a que las células del LH expresan CD20, se ha utilizado la quimioterapia ABVD combinada con rituximab. El tratamiento con rituximab también ha sido utilizado en los pacientes con progresión de la enfermedad luego del tratamiento inicial. Sin embargo, el manejo óptimo de esta enfermedad todavía sigue en período de investigación en trabajos clínicos en ejecución.


Manejo de la recaída de la enfermedad

A pesar de la elevada posibilidad de una respuesta positiva al tratamiento moderno, casi el 5-10% de los casos de LH puede ser refractario a la quimioterapia inicial y/o la radioterapia. Por otra parte, aproximadamente el 10-30% de los pacientes pueden experimentar una recaída después de una respuesta completa al tratamiento inicial. El manejo habitual de estos pacientes es la quimioterapia de rescate seguida del trasplante autólogo de células madre.

Los primeros trabajos clínicos en fase clínica 2 indican que la quimioterapia en altas dosis seguida del trasplante autólogo de células madre logra mejor supervivencia libre de enfermedad a largo plazo que la quimioterapia convencional. En general, con este enfoque, el 30% al 65% de los pacientes tienen buenos resultados.

Dos ensayos aleatorizados confirmaron mejores resultados con la terapia en altas dosis y el trasplante autólogo de células madre comparado con la quimioterapia de rescate. En ambos estudios, la supervivencia libre de eventos a los 3 años en los pacientes sometidos al trasplante autólogo de células madre superó el 50%. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a ser tratados con dicho trasplante. En particular, los ancianos tratados con un enfoque agresivo aumentaron la mortalidad relacionada con el tratamiento. En su lugar, estos pacientes pueden beneficiarse de agentes tales como el brentuximab vedotina o podrían ser considerados para intervenir en estudios clínicos de tratamiento para testificar nuevos agentes.

Opciones terapéuticas para la progresión de la enfermedad después del trasplante autólogo de células madre

Los pacientes que sufren la progresión de la enfermedad después de someterse a un trasplante autólogo de células madre tienen mal pronóstico. En el pasado, muchos de estos pacientes fueron tratados con quimioterapia paliativa con agentes como la vinorelbina y la gemcitabina. Muchos de estos pacientes también pueden ser tratados con un trasplante alogénico de células madre. En esta población, la toxicidad asociada al trasplante alogénico de células madre mieloablativo ha sido importante, y por lo tanto, se prefiere el trasplante alogénico de intensidad reducida. La mortalidad al año relacionada con el tratamiento con el trasplante alogénico de intensidad reducida es de aproximadamente el 20%, generalmente con una supervivencia a los 2 años de casi el 50%.

Ensayos recientes han utilizado el brentuximab vedotina, un conjugado de fármacos dirigidos a los anticuerpos CD30 que se expresan predominantemente en las células de Reed-Sternberg; este agente ha sido altamente efectivo. En el ensayo inicial en  fase 2 de pacientes con LH que experimentaron la progresión de la enfermedad después de un autotrasplante de células madre, la supervivencia general fue del 75%, con respuestas completas en el 34%. Con este tratamiento, un subconjunto de pacientes respondedores tuvo remisiones duraderas.

Otros agentes que respondieron al tratamiento son los inhibidores de la histona desacetilasa, mTOR, un agente inmunomodulador. Recientemente se han presentado datos de pacientes que experimentaron la progresión de la enfermedad después de un trasplante autólogo de células madre y que fueron tratados con un anticuerpo bloqueante de la proteína 1 (PD-1) de la muerte celular programada. La PD-1 está presente en las células T intratumorales, y el ligando de PD-1 es altamente expresado por las células de Reed-Sternberg. Los ensayos clínicos que utilizan nivolumab y pembrolizumab revelaron tasas de respuesta muy elevadas, muchas de las cuales han sido duraderas.


Conclusión

El manejo óptimo de los pacientes con LH requiere un diagnóstico preciso y la categorización de la enfermedad mediante estudios para poder recomendar el mejor tratamiento. Los factores pronósticos permiten una mayor estratificación del riesgo, lo que permite utilizar terapias menos agresivas en las personas con factores pronósticos favorables y un tratamiento más intensivo para las personas con peores características pronósticas.

Los pacientes que se benefician más con el tratamiento intensivo y los pacientes con recaídas son tratados con el trasplante autólogo de células madre. Sin embargo, es probable que en el futuro se incluyan nuevos agentes con actividad en las recaídas de la enfermedad, como el brentuximab vedotina y los bloqueantes o de la PD-1 para las terapias de rescate de primera línea.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti