Autor/a: Dres. Toh CH, Dennis M BMJ. 2003 Oct 25;327(7421):974-7.
La coagulación intravascular diseminada (CID) se asocia con un resultado adverso e incluso muchos clínicos la asocian con la muerte. Se dispone actualmente de una droga destinada a la coagulopatía por sepsis severa (proteína C activada) que ha sido efectiva en el tratamiento de esta condición. Se presenta una revisión sobre CID y el momento que indicaría el comienzo de que una respuesta adaptativa se transforma en una respuesta no adaptiva que puede producir injuria. La definición precisa del laboratorio podría ser una ventana terapéutica en la enfermedad crítica que podría mejorar los resultados.
Fuente y criterios de selección
Se realizó una búsqueda en PubMed sobre el tema que arrojó un total de 10.262 publicaciones. Muchas recomendaciones se basan en la opinión de expertos y en consensos de guías más que en evidencias. Se incluyeron los últimos trabajos randomizados sobre el estudio, el diagnóstico y el manejo de la CID.
Definición
La CID se caracteriza por una pérdida en el control de la activación de la coagulación intravascular. Tiene fases que caracterizan a las pacientes con riesgo de una mayor mortalidad. La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia propuso definiciones para facilitar la detección y el tratamiento.
Puntos claves:
· La CID se produce por la generación anormal de trombina.
· La CID es relevante en los pacientes con sepsis; el primer tratamiento exitoso es por la generación de trombina con proteína C activada.
· La CID ejemplifica la interacción multifacética entre los pasos de inflamación y de coagulación.
· La CID indica la transición de los procesos de coagulación localizados, adaptativos y compensados a la respuesta no adaptiva.
· La identificación de marcadores circulantes que propagan la generación de trombina puede indicar el momento de la diseminación y ser una herramienta para el tratamiento.
Epidemiología
La CID es un síndrome adquirido que puede tener varias causas. La presencia de la CID aumenta el riesgo de mortalidad independientemente de la patología primaria y la remoción de esa causa no necesariamente alivia el proceso. Sin embargo, la remoción de los productos de la concepción por cirugía o por expulsión espontánea lleva a la remisión de las causas obstétricas. Por otro lado, el uso de antibióticos apropiados es insuficiente para prevenir un mayor deterioro de la sepsis.
Manifestaciones clínicas
La alteración en la coagulación puede manifestarse clínicamente en cualquier punto del espectro desde el sangrado a la trombosis. A pesar de que el sangrado es el arquetipo de la manifestación clínica en los pacientes con CID, como resultado de la reducción de las plaquetas y los factores de coagulación, la falla orgánica es un hallazgo más frecuente. Los hallazgos de la autopsia muestran el sangrado difuso en varios sitios, con necrosis hemorrágica y trombos en pequeños y grandes vasos. Los modelos experimentales en animales con CID muestran el depósito de fibrina en varios órganos como causa de falla orgánica.
Hay varios puntos en la fisiopatología de la CID. Primero, es el rol central de la generación de la trombina in vivo. Segundo son los mecanismos que mantienen y perpetúan la generación de la trombina que es patogénica en la diseminación. Tercero, es la activación paralela y concomitante de la cascada de la inflamación. Cuarto, es la importancia de la microvasculatura endotelial en este proceso.
Generación de la trombina in vivo
La generación de la trombina in vivo es el pivote del control hemostático a través del balance de la actividad procoagulante y anticoagulante. La formación del coágulo a través de la conversión del fibrinógeno en fibrina se controla simultáneamente a través de la trombina de la activación de la regulación del anticoagulante de la proteína C. Esto sirve para varios roles potenciales, incluyendo el reclutamiento de procesos celulares y la activación de respuestas endoteliales apropiadas. Este delicado balance homeostático del control de la generación de la trombina se pierde en la CID.
Mecanismos que mantienen y perpetúan la generación de la trombina
A pesar de que el factor tisular o la vía extrínseca de la coagulación juega una rol importante en la generación de trombina, el reclutamiento de otros procesos lleva a la coagulación intravascular diseminada. La formación de trombina se realiza a través de la vía intrínseca de la coagulación, que lleva al consumo y la depleción de las proteínas de regulación anticoagulante-proteína C, proteína S y antitrombina. Además, la exposición aumentada de los fosfolípidos facilita la propagación de la coagulación. El daño celular lleva a la generación de micropartículas de plaquetas, monocitos y células endoteliales, que aumenta el área de superficie para la reacción coagulante.
Mecanismos que mantienen y perpetúan la generación de la trombina:
· La activación de la vía extrínseca de la coagulación
· Reducción de los niveles de factores anticoagulantes endógenos (por ejemplo, la proteína C, antitrombina)
· Aumento de la disponibilidad de fosfolípidos
Relación entre la inflamación y la coagulación
Una vez activadas, las vías de inflamación y coagulación interactúan para amplificar la respuesta. Mientras que las citoquinas y los mediadores pro-inflamatorios pueden inducir la coagulación, la trombina y otras proteasas interactúan con los receptores para promover una mayor activación e inflamación. Cuando el proceso se generaliza, lleva a una respuesta descontrolada que alimenta el círculo vicioso entre la inflamación y la coagulación.
Activación de la célula endotelial
La respuesta normal del endotelio es relevante para la regulación entre la inflamación y la coagulación. La falla en el órgano endotelial lleva al desarrollo de la CID. El grado de coagulopatía y la dominancia de la secuela tanto trombótica como de sangrado depende de factores genéticos y de otra índole del huésped.
Diagnóstico
Los tests de laboratorio que hacen diagnóstico se caracterizan por la prolongación en los tiempos de coagulación (por ejemplo, el tiempo de protrombina, el tiempo de activación de la tromboplastina parcial), el aumento de los productos de degradación de la fibrina (por ejemplo, el dímero D), una disminución en las plaquetas y en el fibrinógeno. Sin embargo, los valores normales no excluyen una coagulopatía por consumo importante, sobre todo porque la fase aguda presenta un acortamiento en el tiempo de activación de la tromboplastina parcial y un aumento en las concentraciones de fibrinógeno. Por esta razón, se pone el énfasis en ver la tendencia alterada de los resultados y no sólo los resultados alterados.
Tratamiento
El manejo de la CID se debe basar en la remoción del factor causante. Sin embargo, la remoción de esa causa no necesariamente alivia el proceso. La eficacia del tratamiento de sustitución de plasma o plaquetas no ha sido probada en trabajos controlados y randomizados. Sin embargo, pareciera ser una opción razonable, particularmente cuando estos factores están disminuidos en pacientes con sangrado activo o con alto riesgo de sangrado. No hay ningún trabajo que sostenga que estos factores hacen perpetuar el cuadro. El beneficio de la administración de heparina no ha sido demostrado e incluso es debatible en las pacientes con CID con riesgo de sangrado.
Se utilizó con éxito la forma recombinante de la proteína C activada humana en la sepsis severa, donde la mortalidad a los 28 días se redujo significativamente del 31% al 25% (evidencia de nivel I). La proteína C activada actúa como anticoagulante y tiene propiedades antinflamatorias y antiapoptóticas. Esto puede explicar por qué otros anticoagulantes endógenos (la antitrombina y el inhibidor del factor tisular) no han sido eficaces. La proteína C activada se utiliza en una infusión de 96 horas y se debe tener precaución con los pacientes con trombocitopenia severa (menos de 30x109/l) por el aumento en la incidencia de hemorragia intracerebral en pacientes tratadas.
La proteína C no activada se ha utilizado con éxito en la septicemia meningocóccica (evidencia de nivel IV). Sin embargo, la conversión a proteína C activada in vivo dependería de la presencia de los receptores de la superficie celular (trombomodulina y el receptor de la proteína C endotelial) que puede disminuir en la sepsis.
Conclusiones
Nueva información sobre la fisiopatología y el tratamiento de la CID llevará a un mejor pronóstico de estos pacientes que tienen una alta mortalidad. Se debe poner el énfasis en la relación entre los mediadores y los factores que propagan la generación de la trombina, especialmente en lo que respecta a la relación entre inflamación y la coagulación.
· Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada
· Tratamiento agresivo de la causa subyacente
Apoyo multiorgánico:
Resucitación circulatoria o agentes inotrópicos, ventilación, hemodiálisis.
Reposición de sangre en caso de sangrado o con alto riesgo de sangrado (post-cirugía, pre-procedimiento): Plaquetas si están por debajo de 50x109/l (4-8 unidades = 1-2 dosis de adulto); Plasma fresco congelado si los tiempos de coagulación están prolongados-15 ml/kg (1 litro = 4 unidades = 1 dosis de adulto)
Crioprecipitados para mantener el fibrinógeno >1.0 g/l-1-1.5/10 kg (10 unidades = 1 dosis de adulto)
Proteína C activada en adultos con sepsis severa y falla multiorgánica, si las plaquetas no están por debajo de 30x109/l
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