Actualización diciembre 2017

Texto facilitado por el Dr. Valentín García Gutiérrez. Servicio de Hematología y Hemoterapia; Hospital Universitario Ramón y Cajal; Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria; Universidad de Alcalá

¿Qué es la leucemia mieloide crónica y a quien afecta?

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad cancerígena de la médula ósea caracterizada por un aumento descontrolado en la producción de algunas de las células que ésta produce.

La LMC constituye en torno al 20% del total de leucemias, si bien debe considerarse como una enfermedad poco frecuente, afectando aproximadamente a 1 caso por cada 100.000 habitantes. La edad media de aparición es de 56 años, siendo muy infrecuente su aparición en edad infantil.

La enfermedad se incluye dentro de un grupo de enfermedades denominadas Neoplasias Mieloproliferativas, cuya característica común es la de una evolución lenta.

Por lo general, el diagnóstico suele hacerse en una fase asintomática y poco agresiva denominada fase crónica. Hasta la llegada de los fármacos actuales, la evolución natural de la enfermedad era la de permanecer en esa fase crónica un periodo de tiempo aproximado de 3 a 5 años, evolucionando posteriormente a una fase acelerada y posteriormente a una fase blástica. La presencia de estas fases aceleradas o blásticas se consideran como las fases más avanzadas de la enfermedad, siendo muy similares a una leucemia aguda, y por tanto con muy mal pronóstico. Afortunadamente, gracias a los tratamientos disponibles, la probabilidad de progresión es menor del 10%.

¿Cuáles son los síntomas y cómo se diagnostica?

La forma más frecuente de presentación de esta enfermedad es el hallazgo casual de una alteración analítica. Dicha alteración suele consistir en un incremento marcado de los leucocitos (glóbulos blancos) y/o plaquetas. En torno a un 30% de pacientes, acompañando a estas alteraciones analíticas, puede sufrir cansancio generalizado, pérdida de peso, sudoración, dolor óseo, sangrados, infecciones de repetición o molestias abdominales consecuencia de un incremento en el tamaño del bazo (esplenomegalia).

Tras sospecharse la enfermedad por las alteraciones analíticas, debe realizarse un estudio minucioso de la sangre y médula ósea del paciente para confirmar la enfermedad. El diagnóstico se confirmará tras detectarse la presencia de un cromosoma anómalo llamado Cromosoma Filadelfia (debido a la ciudad donde se descubrió). El estudio de este cromosoma suele realizarse en un aspirado de la médula ósea (obtenido mediante punción de la médula ósea). Como prueba diagnóstica complementaria, y que servirá para posteriormente evaluar la respuesta al tratamiento, debe hallarse un oncogén denominado BCR-ABL (este estudio suele realizarse en sangre mediante extracción convencional).

¿Cómo se trata la leucemia mieloide crónica?

El tratamiento actual de la LMC se realiza mediante la toma de fármacos denominados inhibidores de la tirosin cinasa (ITC) que, en principio, deben tomarse de forma indefinida. Todos los ITC son fármacos orales con muy buen perfil de toxicidad.

El Imatinib fue el primer fármaco aprobado para esta patología, demostrando una gran eficacia con un excelente perfil de seguridad. Nilotinib, dasatinib y bosutinib son los denominados ITC de “segunda generación”. Ponatinib suele considerarse como inhibidor de “tercera generación”.

Tanto nilotinib como dasatinib están indicados en pacientes de nuevo diagnóstico como en pacientes en los que no se consiga un adecuado control tras tratamiento con imatinib (lo que puede ocurrir en hasta un 40% de los pacientes). Bosutinib y ponatinib están aprobados para pacientes que no responden de forma adecuada a un ITC de segunda generación. Un pequeño porcentaje de pacientes puede desarrollar una mutación especifica denominada T315I que confiere resistencia tanto a imatinib como a los ITC de segunda generación, siendo en este caso imprescindible el tratamiento con ponatinib.

En la actualidad, en España existe en el mercado imatinib genérico fabricado por distintas compañías farmacéuticas. Todos éstos han demostrado un adecuado perfil de bioequivalencia con la marca original (Glivec ®) a un precio muy inferior. Desde inicios de 2017, la práctica totalidad de pacientes tratados con imatinib lo hacen con alguno de los fármacos genéricos disponibles.

El trasplante de médula ósea, que fue considerado durante años como el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes de LMC, queda actualmente reservado para pacientes que fallen al tratamiento con los distintos ITC, lo que ocurre en menos del 10% de los casos.

El pronóstico de la leucemia mieloide crónica

El pronóstico de la LMC ha supuesto un cambio radical en los últimos años. Tras la llegada de los ITC, la LMC ha pasado de una esperanza de vida de tan solo 5 años en pacientes no candidatos a trasplante de médula ósea, a una esperanza de vida similar a la de la población general en aquellos pacientes diagnosticados en una fase crónica (que constituyen una amplia mayoría de los pacientes con LMC). Así, hoy en día, la supervivencia global de la enfermedad se sitúa en torno al 90%, siendo la mayoría de las muertes no relacionadas con la enfermedad.

Sin embargo, existen algunas circunstancias (siendo la más determinante la fase de la enfermedad) que condicionarían el pronóstico de la enfermedad, debiendo ser evaluadas al diagnóstico por su médico para la elección del tratamiento más adecuado.

Embarazo y otras situaciones especiales

Dado el excelente pronóstico de la enfermedad y que aproximadamente el 20% de los casos diagnosticados en LMC lo hará en menores de 40 años, el deseo de concepción se plantea de forma frecuente en esta enfermedad.

Según la ficha técnica de los ITC, se desconoce su efecto teratogénico (riesgo de malformaciones), recomendándose evitarlos durante el embarazo y antes de la gestación. Sin embargo, cada vez es mayor la experiencia que avala la posibilidad de tratamiento con ITC en el caso de varones sin verse relacionado con dichos efectos teratogénicos.  

Actualmente, existe suficiente evidencia de pacientes con LMC en los que se ha llevado a cabo un embarazo con normalidad tras un adecuado manejo de la enfermedad.

Es imprescindible que el paciente plantee la situación en un centro con experiencia en el que se consideren las distintas opciones posibles. Estas opciones podrán incluir el continuar con el fármaco (solo en caso de varones), la interrupción (temporal o definitiva del fármaco) en pacientes con una adecuada respuesta o la sustitución por otro fármaco como interferón.

Efectos secundarios de la medicación

Los ITC son por lo general fármacos bien tolerados. Es frecuente que los primeros meses de la enfermedad los pacientes sufran efectos secundarios leves comunes a todos ellos que por lo general suelen ser pasajeros. Estos efectos adversos más comunes son nauseas, retención de líquido, molestias abdominales o calambres. Es importante que el paciente conozca que algunos de los efectos secundarios pueden ser asintomáticos y por tanto solo detectable mediante analítica, por lo que es imprescindible un seguimiento estrecho de la enfermedad. La mayoría de los efectos secundarios pueden manejarse adecuadamente con reducciones/interrupciones de la medicación pudiendo ser necesario añadir de forma puntual algún tratamiento complementario. Es fundamental que el paciente consulte los efectos secundarios que padece a su médico de referencia no realizando ningún cambio por su cuenta. Existen otros efectos secundarios específicos de cada fármaco cuya frecuencia puede verse condicionada por determinadas características del paciente, por lo que la elección del tratamiento se realizará de forma individualizada y adaptada a cada paciente.

Interacciones farmacológicas

A pesar de su excelente perfil de seguridad, los ITC pueden tener interacciones con otros fármacos que los pacientes puedan necesitar por otras afecciones. Es importante consultar con su médico antes de iniciar una nueva medicación.

Posibilidad de discontinuación de la medicación

A pesar de que los ITC consiguen un excelente control de la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes, la indicación general es la de mantener el tratamiento de forma indefinida. Sin embargo, ya existe evidencia de cómo pacientes muy seleccionados (por alcanzar una respuesta de gran calidad), tras varios años de tratamiento, podrían discontinuarlo de forma segura. Esta posibilidad de interrupción del tratamiento ya figura incluso en la ficha técnica para nilotinib. No obstante, es crucial que los pacientes conozcan que esta interrupción debe realizarse únicamente en pacientes seleccionados, bajo estrecha monitorización y en centros de referencia.